改进目标图
919089888786858483改进前均值改进目标
第5步、
附件：1.影像科质量控制小组会议记录 2.影像科手术诊断符合率统计记录 3.影像科手术诊断符合率原始记录 4.影像科质量控制骨干成员分析记录 5.不符合手术诊断报告记录
6.影像科质量控制小组讨论制定的改进规定记录 7.影像科专人检查记录 8.影像科报告书写培训记录 9.影像科审核记录
10.影像科思想道德教育记录
2014年7—12月手术符合率统计表 月份 总例数 符合例数 不符合例数 手术符合率 7 23 21 2 91.3 8 23 21 2 91.3 9 22 21 1 95.5 10 21 20 1 95.2 11 24 24 0 100 12 14 14 0 100 总计 127 121 6 95.3 21×100﹪=91.3﹪ 23212014.08影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=91.3﹪
23212014.09影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=95.5﹪
22202014.10影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=95.2﹪
21242014.11影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=100﹪
24142014.12影像科手术符合率（﹪）=×100﹪=100﹪
141212014年7—12月份影像科手术总符合率（﹪）=×100﹪=95.3﹪
1272014.07影像科手术符合率（﹪）=
第6步、
2014年下半年与2014年上半年对比图
10510095908580752014上2014下 1 , 7 2..8 3.. 9 4. 10 5..11 6..12 平均数
2014年7—12月份手术诊断符合率折线图
10210098969492908886123456
从上图可以看出2014年下半年与2014年上半年对比手术诊断符合率有了明显的提高，且全部大于91﹪，且达到了一个周期（六个月）。2014年7—12月份平均手术诊断符合率为95.3﹪.
目标达成率﹪=85.7﹪ 改善前 手术符合率95.3%?85.7%改善后?改善前×100﹪=×100﹪=181﹪
91.0%?85.7%目标值?改善前91.0﹪ 目标值 95.3﹪ 改善后 100.00?.00?.00?.00?.00%改善前目标值改善后
2015年1月5日影像科质量控制小组针对提高手术诊断符合率的效果进行专门会议（见附件）。
效果评价：
经过6个月的改进（3个循环），影像科手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳定在91%以上，目标达成率为181%，已达到预期目的。
第7步、
总结经验，2014年下半年影像科手术诊断符合率平均值95.3%，较2014年上半年有了明显的提高，达到了二级甲等医院的标准，讨论记录保存科室质控文件中。
第8步、
2015年1月5日在效果分析会议上，影像科质量控制小组和骨干成员针对2014年7—12月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院下半年在我科行相关影像检查的手术病人127例，发现121例报告符合手术诊断结果，还有6份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断不符合率约4.7%，。就其原因再次分析：
影像科2014年下半年手术诊断符合率饼状图符合例数不符合例数
2014年7-12月影像科手术诊断不符合率原因分析图 原因汇总：
1考核制度不力 3 2诊断术语不清 1 3业务能力欠缺 1
4检查设备老化 1
统计表
影像诊断与手术诊断不符合原因 考核制度不力 诊断术语不清 业务能力欠缺 检查设备老化 合计 张数 3 1 1 1 6 累计张数 3 4 5 6 百分比（﹪） 50% 16.7% 16.7% 16.6% 100 累计百分比（﹪） 50 66.7% 83.4% 100 影像科手术诊断不符合原因分析排列图
2014年下半年手术诊断不符原因分析排列图3.532.521.510.50考核制度不力诊断术语不清业务能力欠缺错别字
经过影像科质量控制小组分析讨论：造成我科手术诊断与影像诊断不符的主要原因①考核制度不力。②业务能力欠缺。
第9步、
因此影像科质量控制小组特提出以下改进措施：
由科室质量控制小组负责，制定考核措施，安排专人负责，目标能使我科手术诊断符合率在提升到97﹪，并以一年为一周期，能稳定在97﹪以上范围内。 第10步、
NJDCYY－YXK－GZZD－044
南京市大厂医院影像科
关于再次提高手术诊断符合率的规定
科室各相关人员：
经统计，2014年下半年，我科手术诊断符合率平均95.3%，达到二级甲等医院所规定的标准（?90%），但还是存在一定的问题。科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：从2015年起，对诊断不符报告将实行考核制度，以此促进和监督医师的报告书写责任性，目标能使我科手术诊断符合率在半年内提升到97.0﹪，并以一年为一周期，能稳定在97.0﹪以上范围内。，因此针对影像科现状，特制定如下措施：
1加快考核制度的建立，以此督促报告医师的工作责任心，杜绝错位字及相关主观性错误。 2加强科内业务学习，鼓励大家利用业余时间充电和外出学习，提出业务能力。
取占50﹪的例数追究原因 影像科质量控制小组
2015-01-05
制定：影像科质量控制小组 审核：贾斌 发布：质控小组
改进目标图
9796.59695.59594.594
改进前均值改进目标