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国家煤矿安全监察 行政处罚告知书
（ ）煤安监_____告〔 〕（ ）号
__________：
经查，你单位（或个人）的以下行为___________________________违反了
_____________________的规定，依据的规定，拟对你单位（或个人）作出的行政处罚。
[ ]根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条之规定，你单位（或个人）对上述拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。
[ ]根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你单位（或个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。
如果有陈述、申辩意见或要求举行听证，应当在收到本告知书之日起三个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。
收件人（签字）：_____________ 日 期：_____________ 我局（分局）地址：___________ 邮政编码：_____________ 我局（分局）联系人：_________ 联系电话：_____________
行政机关名称（公章）
年 月 日
备注：本文书一式两联，一联送被拟处罚单位（或个人），一联存档。
来源:http://www.fae.cn/ws/detail13532.html
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