超声新进展及总论
一、超声新进展
随着电脑技术的飞跃发展，超声诊断仪不断发展和完善，应用范围日益广泛，目前已成为临床多个学科，特别是妇产科、心血管科、普外科、消化内科等不可缺少的检查手段。
1．超声诊断方法由A超＞B超M超＞脉冲多普勒＞彩色能量图＞三维超声 2．超声探头形态及类型发展多种多样
① 环阵、线阵发展到凸阵；
② 体表探头发展到腔内探头、穿刺探头、术中探头、血管探头等； ③ 探头频率由单频发展到变频、宽频。
3．超声新技术日新月异，如：二次谐波、自然谐波、组织谐波、超声造影、超声组织定量技术及超声组织定征技术等。
4．介入超声：由单纯诊断手段发展到诊断治疗相结合，是一种微创的诊断治疗方法。 二、超声总论
1．超声波基本物理量：
① 超声波是声源振动的频率大于20000Hz的机械波。
② 超声波三个基本物理量：频率（f）波长（λ）声速（c） 2．声波物理特性：
① 人体软组织中的超声波速度总体差异约为5%，利用超声方法进行测距的误差也是5%。
② 临床常用的超声频率在2~10MHz。
③ 人体软组织声阻抗只要有0.1%差异，就会产生反射声波。 ④ 超声的反射（条件：声阻抗要有1%差异）、折射、衍射（条件：障碍物直径等于或小于λ/2）、散射（条件：障碍物直径远远小于λ）。 ⑤ 超声的分辨力：横向分辨力及纵向分辨力。
⑥ 人体组织一般衰减规律：骨组织＞肾窦＞胰腺＞肝脾实质＞肾皮质＞肾髓质＞血液＞胆汁和尿液。组织中胶原蛋白和钙质越多，声衰减越大；液体内含蛋白成分越多，衰减越大。
3．超声多谱勒效应： 公式： 4．超声伪像：
① 混响：超声垂直照射到平整的界面如胸壁，超声波在探头和界面之间来回反射，引起多次反射，探头适当侧动，并适当加压，可观察到反射的变化从而识别混响伪像 ② 切片厚度伪像：超声断层扫描时断层较厚引起的。
③ 旁瓣效应：由主声束以外的旁瓣反射引起的，如结石等强回声两侧的“披纱征” ④ 声影
⑤ 后方回声增强
⑥ 边缘声影（即侧边回声失落） ⑦ 镜面伪影像 ⑧ 棱镜伪像
肝脏疾病超声诊断
一、肝脏的解剖
肝脏的两个面：膈面和脏面，膈面有镰状韧带，脏面H型结构：右纵沟（前方胆囊窝、后方下腔静脉），左纵沟（前方肝圆韧带，后方静脉韧带）；有两个门，两组入肝血管，一组出肝血管，肝脏分五叶八段。 二、正常肝脏的超声表现
左肝的厚度小于5cm，右肝的厚度小于13cm，肝实质回声肾实质回声稍强，比胰腺稍弱或相似，肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别左肝内叶和左肝外叶的标志，门静脉左支横段是识别肝左叶和尾状叶的标志。 三、肝脏弥漫性病变 急性病毒性肝炎 肝硬化 脂肪肝 肝脏大小 肝大 缩小 稍大 肝表面 光滑 不平 平整 实质回声 低 增强 前方增强后方衰减 光点 细小 粗 细密 脾脏 一般不大 大 可大 尾叶 不大 大 不大 胆囊 壁厚，充盈不佳 壁厚呈双边影 壁毛糙 四、肝脏含液性病变 肝囊肿 多囊肝 肝脓肿 肝包虫病 形态 圆形或椭圆形 大小不一 圆形或椭圆形 圆形 壁 纤细光滑 光滑 厚 厚呈双层 后方回声 增强 强 强 强 内部 无回声 无 无或等回声 无，有子囊 肝实质 正常 增强 正常 正常 五肝脏良性实质性病变 血管瘤 肝腺瘤 局灶性结节性增生 炎性假瘤 形态 圆形或椭圆形 圆形或椭圆融合结节状 圆形或椭圆形
形
回声 强或混合回声 强，弱或混合 等或弱回声，中央 均匀低回声或不 内部呈筛孔状 回声 常有强回声向周围 均匀的中等回声 好发于肝周边 延伸的隔带 或强回声伴钙化 周边 强回声带 边界清楚 边界清楚 边界清楚 彩流 点状 不丰富 呈放射状分布 较丰富 六、肝脏恶性肿瘤
1．原发性肝癌（巨块型、结节型、弥漫型）
小肝癌声像特点：①直径小于5cm；②圆形或椭圆形；③边界清晰，有声晕，部分病例见高声包膜；④内部低回声多见；⑤后方回声轻度增强；⑥彩流高速高阻动脉血流。 2．继发性肝瘤：
强回声多见或靶环征表现即周围较宽的声晕，中心出现低回声或无回声区时称为牛眼征，继发性肝瘤：强回声型、等回声型、弱回声型、混合回声型。 3．转移癌有以下声像特点：
①周边弱回声带；②中心易出现坏死而同心的层状；③肿块后方回声一般不增强；④
无侧方声影。
附（肝脏的扫查次序）
1、剑突区纵扫，测左肝长度及厚径（上方出现心脏，下方出现腹主动脉） 2、横扫看清“工”字血管
3、逐步向下平移直至看到胰腺
4、右锁骨中线肋缘下纵切看肋下有无肝脏
5、旋转探头在右肋缘下斜切看整个肝脏形态（第二肝门，右肝最大斜径） 6、从第三肋开始逐一肋间从内向外或从外向内扫查 7、扫到第六、七肋间时看清胆囊，第一肝门并测值 8、 继续向下扫查直至看到右肾
胆道疾病超声诊断
一、胆系解剖：
1．肝内胆管（毛细、小叶间胆管汇合左右肝管）、肝外胆管（肝总管>胆囊管>胆囊>胆总管） 2．总胆管分为四段：十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段，肠壁内段 二、检查方法及正常胆系声像图：
1．正常胆囊声像图
① 正常值长7-9cm，前后径2.5-3.5cm，胆囊壁厚2-mm
② 识别胆囊解剖的重要标志：门静脉右支根部与胆囊颈部之间强回声线
2．二级以上的肝胆管分支超声一般难以显示，超声显像将胆总管分为上下段：上段与门静脉平行，下段与下腔静脉平行。下段较窄，较易引起梗阻。
三、胆系结石：
1．胆囊结石声像特征：
?典型表现 ?非典型表现
① 胆囊内充满结石，其中有一种简称为“WES”征； ② 胆囊颈部结石； ③ 泥沙样结石；
④ 胆囊壁内结石：胆囊壁内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，后方伴慧尾征 2．胆管结石声像：典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声光团。 3．胆总管结石声像：
肝内胆管结石：a肝内有强光团或强光柱伴声影 b沿胆管走行分布 c局部胆管和以上胆管扩张。鉴别：a肝实质钙化灶b管壁纤维化增生c血管瘤的钙化d胆管积气e左胆内的肝圆韧带
肝内胆管结石的并发症：a胆汁性肝硬化（脾稍大）b胆管狭窄：肝内可见多个局限性的肝内胆管囊状扩张c肝门旋转移位：左肝大，右肝小，胆囊向右外侧移位，右肝内胆管多发结石
四、胆系炎症：
1．急性胆囊炎声像表现：初期单纯性胆囊炎缺乏诊断性的特征，在形成化脓性胆囊炎 后声像图较明显，急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出和缺损，以及周围
的局限性积液胆囊
2．慢性胆囊炎声像特点：慢性胆囊炎胆囊大小可以是正常，可以稍大，可以萎缩，十增殖性胆囊壁显著增厚，可以超过1.5cm，萎缩型显示胆囊缩小，囊腔变窄，其内可充满结石，严重萎缩的胆囊仅残留一块瘢痕组织，超声显像则难以发现和识别
五、胆系肿瘤：
1．胆囊癌声像图分型及特征：80%以上合并有胆囊结石
小结节型：好发于胆囊颈部；菌伞型；厚壁型：壁上可见线状的动脉血流；混合型； 实块型：要与肝癌，化脓性胆囊炎鉴别；结节型：较小，带蒂，表面不光滑 2．肝外胆管癌声像：
直接征象：可分为乳头型、团块型、狭窄型和截断型
间接征象：胆系扩张、肝脏弥漫性肿大、肝门淋巴结肿大或肝内转移灶 六、胆囊息肉样病变的病理基础及超声表现： 胆囊胆固醇息肉 胆囊腺瘤 胆囊腺癌 胆囊大小 正常 正常 胆囊壁 轻度增厚 息肉大小 体积小，小于10mm 小于15 mm 小于15 mm 蒂 窄 宽 宽 好发部位 颈底 颈底 颈
七、胆道蛔虫病的超声表现：
胆囊蛔虫呈双线强回声，但多为弧形或卷曲状 八、梗阻性黄疸的超声表现：
1．胆系肝外阻塞的超声表现：平行管征； 2．肝外胆管扩张：双筒猎枪征
脾脏疾病的超声诊断
脾脏是人体最均匀的实质性脏器，对全身有重要的防卫机能，与造血、淋巴及网状内皮系统有关，全身急慢性疾病均可引起脾脏反应。 一、大体解剖：
最大的淋巴器官和储血器官，左上腹部邻膈肌，左侧9-11肋间腋前线至腑后线之间，椭圆形，前缘有2-3个切迹。
毗邻：上方：胃底 下方：左肾，结肠脾曲。 二、探测方法：
1．仪器：同肝脏
2． 体位：A、右侧卧位：厚、长度；
B、仰卧位： 特殊不能动的病人
C、：A、B位看不到时采用
3．探测方法和步骤：
① 斜切：通过脾门测厚，长度9-11肋间； ② 肋下斜切：看是否有脾肿大，测肋下长度。
三、正常声像正常值：
1．回声：肾窦>胰>肝>脾>肾实质>肾锥体
2．正常值：厚≤40mm(男) ≤3840mm(女) 长80-120mm，上极最高点→下极最低点
肋缘下（—）
血管：脾动脉直径2-3mm，与静脉伴行，
脾静脉直径7mm左右，<10mm，血流频谱呈收缩舒张两期连续性低速血流 四、脾肿大： 1．病因：
① 感染（感染）：败血症、肝炎、伤寒、单核细胞增多、细菌性心内膜炎 （慢性）：疟原虫、血吸虫等 ② 淤血性：门静脉高压、心衰 ③ 血液病：贫血、白血病 ④ 代谢性疾病：SLE
2．临床表现：发热、贫血、出血、可做骨髓活检
3．超声表现：
①肿大程度轻：厚度增大，平卧时平静吸气肋缘下（—） 中：径线明显增大，平静吸气时，肋缘下可见
重：肿大明显，失去正常形态，切迹消失，下缘平脐（超过脐叫巨脾） ②脾包膜回声增强
③实质回声急性肿胀时偏低，慢性增生时光点密集，血吸虫病时脾回声强， 光点增粗，脾灶性坏死时可出现强弱不等的斑片条索
④门静脉高压时，脾静脉增宽，可在脾门区迂曲，直径大于1cm 五、脾先天性异常：
1．缺如：正常位置及其它部位均未见脾脏声像（多见于先心病人）
2．副脾：多见，单个或多个，脾门区，胰尾部，低回声结节，有包膜，实质回声与脾相似，光点均匀，可有血管与脾相通（淋巴结回声低于脾！）
3．游走脾：韧带，脾蒂过长，沿左侧位下移，可到盆腔，有时跨过正中线到右下腹，正常位不见脾，而其它部位见到脾
六、脾囊肿：
1．病因：分为真性与假性囊肿，真性囊肿包括单纯性囊肿，来源于包膜内淋巴管扩张，或脾表间皮细胞摺入脾内形成，有孤立性，多发性，假性囊肿可继发于包膜下血肿，脾梗塞，内含血性液体或出血，囊壁由致密结缔组织构成，内壁多光滑。 2．临床表现：可无症状，体检发现，或外伤史 3．超声特点：
① 脾脏可局限性或囊个增大
② 圆形或椭圆形无回声区，后壁回声增强 ③ 囊肿巨大者，无回声区充满脾，脾实质受压
④ 陈旧性出血引起的假性囊肿，内透声差，可有强回声的斑点或条索
七、脾脓肿：
1．病因：感染引起，局部或全身 2．临床：本病少见，早期诊断困难
3．超声特点：①增大；②脾实质内出现边清的低到无回声暗区，壁厚，不光滑 八、脾血管瘤：
脾血管瘤不如肝血管瘤常见，一般多无症状，声像图与肝血管瘤相似，有大 血窦存在时，呈无回声区。