停用原因： □停用 预计停用时间： 设备封存情况： □移装 □过户 □报废 新安装地点： 拟过户单位： 停用时间： □重新启用 启用时间： 重新检验情况： 提交的有关资料 □使用证 □检验报告 □注册表 □其他资料 (章) 使用单位意见 经办人： 年 月 日 (章) 登记机构意见 经办人： 年 月 日 注：多台设备可另加附页
B
B
附 录 B （资料性附录）
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表
：
我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共 页）
单位内部 设备名称 号 编号 注册代码 检验有效期 期 序计划检验日 填报人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： （公章）
年 月 日
C
C
附 录 C （资料性附录） 特种设备安全管理台账
特种设备安全管理台账
单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员：
特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 个单元、 条、 m 。
单设位备型内名号 部称 编号 制造单位名称 检验安全出日期/管理 档厂检验下次案编单位 检验人 号 号 日期 员 设备序注册号 代码 使用证编号 使用状态 设备地点
填表人：_______填表时间：__________共 页，第 页
D
D
附 录 D （资料性附录）
特种设备作业人员管理台账
特种设备作业人员管理台账
单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员：
姓名 性别 身份证号 所在车间 资格证号 持证项目 有效期 复审记 填表人：_______ 填表时间：__________共 页，第 页
E