深圳市精神病康复者入住中途宿舍申请表
姓 名 年龄 张三 25 籍贯 性别 男 民族 广东深圳 汉 文化程度 婚否 否 高中 申 请 残疾证号 人 基 现 住 址 龙华区观澜大水坑X号 本 情 社保证号 123456789 况 邮 440306xxxxxxxx 贴照片处 （2寸近照） 类型 □综合 √住院 编 518109 联系电话 家庭：123456789 移动：123456789 户籍地址 龙华 区 观澜 街道 大水坑 社区 监 护 人 姓名 李四 与其关系 父母 联系电话 家庭： 123456789 移动： 123456789 其他： 工作单位 具体岗位 公司名称 普工 单位性质 现在状况 私人 上班 工作信息 申请服务 √中途宿舍 □农、工疗 □家属资源 □日间照料 □长期养护 □其他： 申请人签名：张三 日期：2015年5月31日 街道残联审核 签字（盖章）： 日期： 签字（盖章）： 日期： 区残联审批