NSAIDs相关消化性溃疡的预防和内镜下组合治疗的
循证医学报告
2005级临床医学八年制 051519 倪建波
一、 临床病例
患者，男性，65岁，因“间断上餐后腹痛半年余，加重2周，呕血、黑便6小时”于2009年9月12日入院。 既往无溃疡病病史，高血压史5年，血压最高可达190/110mmHg，合并有头晕头痛病史，服用阿司匹林史1年。无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp180/100mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷， 无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹部移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
实验室检查：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。幽门螺杆菌检测阴性。急诊胃镜：胃体部多发溃疡合并出血。
诊断：1.胃溃疡合并出血；2.失血性贫血，休克早期；3.原发性高血压，高危组。 二、 临床问题
根据该患者的病况和临床诊断，提出如下问题：
1. 对于临床需要使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者，为预防NSAIDs引起的消化性溃疡，应采取怎样的干预措施？
临床许多患者，如高血压、类风湿性关节炎（RA）、骨关节炎（OA）患者，需要使用阿司匹林等非甾体类抗炎药，而临床上此类药物引起消化性溃疡的概率很高，如何预防NSAIDs药物引起的消化性溃疡发生，是一个应该引起临床医生重视的问题。
2. 对于发生溃疡出血的患者，行内镜下注射肾上腺素止血后，是否有必要附加第二种内镜下止血的措施？
溃疡发生出血的患者，采用单独内镜下注射肾上腺止血方案，还是采用组合方案（内镜下注射肾上腺素止血后，紧接着行另一种内镜下止血措施），两者对患者的预后以及再次发生出血的概率是否有显著性差异，是临床上一个具有争议的问题。 三、 文献证据检索 数据文献检索资源:
Cochrane图书馆 （www.thecochranelibrary.com）
National Guideline Clearinghouse（http://www.guideline.gov） Pubmed （http://www.ncbi.nlm.nih.gov） 检索词：
消化性溃疡peptic ulcers；非甾体类抗炎药NSAIDs（Non-steroidal anti-inflammatory drugs）；预防 prevention；内镜治疗Endoscopic therapy；去甲肾上腺素epinephrine 检索结果：
检索到18篇文献,其中摘自Cochrane图书馆3篇（文献1、3、7），
摘自NGC4篇（文献2、4、9、10），检索Pubmed查到文献11篇（在此仅列举主要的5篇文献5、6、8、11、12）： 1. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. 2. Peptic ulcer disease.
3. The prevention of chronic NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: a Cochrane collaboration metaanalysis of randomized controlled trials.
4. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. 5. Prevention with sucralfate gel of NSAID-induced gastroduodenal damage in arthritic patients.
6. Multicenter clinical trial of zinc acexamate in the prevention of nonsteroidal antiinflammatory drug induced gastroenteropathy. Spanish Study Group on NSAID Induced Gastroenteropathy Prevention.
7. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers.
8. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. 9. Management of upper and lower gastrointstinal bleeding. 10. Treatment of Acute Non-Variceal Gastrointestinal Tract Bleeding.
11. Endoscopic treatment for bleeding peptic ulcers randomised comparison of adrenaline injection and adrenaline injection + NdYAG laser photocoagulation.
12. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers.
四、 检索结果
1.问题一：
临床指南提示：临床指南提示：服用NSAIDs的患者，发生严重胃肠道事件的风险是对照组的三倍。肠内缓释剂也不能降低上消化道并发症的风险。因此，预防高风险患者发生NSAIDs诱发的消化性溃疡，是一个临床工作者高度关注的问题。
一份对于41个RCT的系统分析显示：a.所有剂量的米索前列腺素显著减少内镜下溃疡的风险。米索前列腺素剂量800ug/d比400ug/d对于预防内镜下胃溃疡效果更优（RR0.17比0.39，P=0.0055）。对于十二指肠溃疡无剂量相关性。米索前列腺素任何剂量均导致腹泻，但800ug/d比400ug/d更显著（P=0.0012）。米索前列腺素也降低溃疡的临床并发症。b.标准计量的H2受体阻断剂（H2RA）可减少内镜下十二指肠溃疡发生（RR=0.36； 95% CI=0.18-0.74），但不降低胃溃疡的发生率（RR=0.73; 95%CI=0.50-1.08）。双倍剂量的H2RA和PPIs（质子泵抑制剂）对减少内镜下十二指肠溃疡和胃溃疡均有效（RR=0.44；
95%CI=0.26-0.74）（RR=0.40；95%CI=0.32-0.51），且耐受性由于米索前列腺素。
另一份包含34项RCT的系统分析，对于米索前列腺素、H2RA和PPIs预防NSAIDs消化性溃疡的作用得出了与上述相似的结论。
一份包含107名患者的RCT评估了硫糖铝（胃黏膜保护剂）对于NSAIDs诱发消化性溃疡的短期预防效果。结果服用硫糖铝组内镜下溃疡发生率明显低于对照组（p<0.05），烧心和上腹部疼痛的临床症状也显著降低（烧心从51%降至30%，上腹痛从49%降至28%，p<0.05）。故胃黏膜保护剂硫糖铝能同时降低NSAIDs诱发的消化性溃疡事件和临床症状的发生。
西班牙一项关于锌元素预防NSAIDs诱发消化道事件的多中心临床试验（276名患者）显示：与对照组相比，锌元素预防组的消化性溃疡发生率下降了92%。
综合以上资料得出结论：米索前列腺素，PPIs和双倍剂量的H2RAs均能有效预防慢性NSAID相关内镜下胃溃疡和十二指肠溃疡。低剂量的米索前列腺素效果较差且致腹泻。有NSAID相关性消化道出血史的患者，单用环氧酶-2抑制剂疗效等价于NSAID+PPI，但两者再出血的比例仍然很高。环氧酶-2抑制剂+PPI合用的策略能够为有出血高风险的患者提供最高的胃肠道安全性。此外，胃黏膜保护剂硫糖铝和锌元素均能起到预防发生NSAIDs诱发的消化性溃疡的效果。