2.问题二：
内镜治疗对于消化性溃疡出血的患者，可减少再出血的发生率以及再次手术的需要。去甲肾上腺素注射是最常用的治疗手段。
临床指南提示，对于无可见血管出血患者，内镜下注射液体于出血点及其周围，再出血的概率从50%降至15-20%；对于有血块粘附的溃疡，其再出血率也从35%降至10%。最常用的注射法为1：10000去甲肾上腺素。但临床指南并不认可在注射去甲肾上腺素后立即采取第二种内镜下止血措施。
一份共18项研究（包含1868人次）的META-分析显示：添加第二种内镜下止血措施可减少18.5%到10%的出血率；相关风险0.55；95%置信区间CI=0.42到0.73，急诊手术从10.8%降到6.7%；RR=0.69;95%置信区间CI=0.51-0.95.死亡率从4.7%降低到2.5%，RR=0.52；95%置信区间CI=0.38-1.05，无显著的统计学意义。亚分析显示，不管是否应用第二种止血措施，未来再出血的的风险均降低。此外，再出血风险在所有亚组中均降低。另一项共16项研究（包含1673人）的META-分析显示：组合内镜止血措施可将出血率从18.4%减少到10.6%；OR=0.53；95%置信区间CI=0.40到0.69，急诊手术从11.3%降到7.6%；OR=0.64;95%置信区间CI=0.46-0.90.死亡率从5.1%降低到2.6%，OR=0.51；95%置信区间CI=0.31-0.84，与上一项META-分析不同的是，此研究死亡率有显著的统计学意义。
从上述两份META-分析得出结论：注射去甲肾上腺素后附加另一种内镜下止血治疗措施，对于有高出血风险的消化性溃疡，可减少了溃疡再出血以及手术的需要，同时能降低死亡率。
另外，上述资料中所述的附加内镜下止血措施包括内镜下钳夹止血、激光凝固、氩等离子体凝固能其他止血措施。在此列举相关证据：一项包含42名病人的随机对照研究显示：内镜下去甲肾上腺素注射后加激光凝固可改善止血疗效(p<0.01)；一项包含192名患者在内的RCT显示：内镜下去甲肾上腺素注射外加热凝结或者氩等离子体凝结法对消化性溃疡出血均安全且有效，降低住院死亡率，且两种组合方法相比，疗效无显著统计学差异（95.9% vs 97.7%）。 五．证据评价
A 级:大型随机对照试验或Cochrane系统评价。B 级:小型随机对照试验、半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验。C 级:病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验。D 级:描述性研究及专家意见。本文检索证据来源于National Guideline Clearinghouse和Cochrame图书馆，数据来源于随机对照试验的系统评价，属于A级证据；来源于Pubmed的文献为样本量足够的RCT，属于B级证据。 六．实施决策
1.NSAIDs药物易导致消化性溃疡发生，病例中该患者即由于使用阿司匹林而导致多发消化性溃疡伴出血，并引发严重的失血性休克等
并发症。结合病例和本研究分析，提示临床医师，对于使用NSAIDs药物的患者，为预防NSAIDs诱发消化性溃疡时间的发生，应尽早正确使用高剂量米索前列腺素（800ug/d）、PPIs、双倍剂量的H2RAs、COX-2抑制剂、锌元素以及胃粘膜保护剂（如硫糖铝）等；不建议使用低剂量米索前列腺素（400ug/d），其预防效果不如高剂量组且致腹泻；胃黏膜保护剂除能降低内镜下溃疡发生率外，还能减少临床症状的发生；对于有出血高风险的NSAIDs消化性溃疡患者，环氧酶-2抑制剂+PPI合用的策略能提供最安全的预防效果。
2.该患者NSAIDs诱发多发溃疡伴出血，入院后内镜治疗为最常用的治疗手段。建议内镜下注射1：10000去甲肾上腺素后立即附加另一种内镜下止血治疗措施，比如内镜下钳夹止血、激光凝固、氩等离子体凝固等。该组合治疗方案对于有出血高风险的消化性溃疡，可减少溃疡再出血的概率以及手术的需要，同时能降低患者死亡率。 七．小结
本文通过一例NSAIDs诱发多发消化性溃疡，伴溃疡出血的病例，检索了关于NSAIDs使用者预防消化性溃疡发生的最佳临床证据，提出了有效的药物预防措施，并找到了针对有出血高风险的NSAIDs溃疡患者的最佳临床预防干预手段；同时针对临床上内镜治疗时，是否应该在注射去甲肾上腺素后立即采取另一种附加内镜下止血措施的争议问题，进行了循证医学检索和分析，提出了与临床指南不同的新观点，认为组合治疗方案由于单独行注射止血。当然，此结论有待于更多的临床证据加以验证。