中华消化杂志2005年6月第25卷第6期 ChinJDig,June2005,Vol.25,No.6—377—
表1 大肠癌细胞线粒体DNAD2环区的突变
癌细胞株突变位点
LOVO
337273146162221622416270162981631116519
HT29
727311449816217162341629816519
SW480
72731144981622416234162981631116519
SW620
727311449816234162981631116519
基因库核苷酸序列
CCATCTCCTTCACCTCCTCACCTCCTTCACCCCTT
正常细胞核苷酸序列
CTGTCTCTTCTGCCTCTCTGCCTCTTCTGCCCTTC
癌细胞核苷酸序列
GTGCTCTTCCTGTTCTTCTGTTCTTCCTGTTTTCC
本研究共检测到15个突变位点,其中72位C→T,73位A→G,16298位C→T,16519位T→C这4个突变位点在4株癌系细胞和正常肠上皮细胞中均检测到,考虑为多态性变化,由于线粒体DNA的核苷酸序列是由Sanger等人于
1981年通过西方人线粒体DNA测序得出的,因此在东方人
的大肠癌细胞株及正常的肠上皮细胞中出现的多态性改变也可能是人种和地域差异的反映。
在4株大肠癌系细胞中均检测到了与正常肠上皮和基因库记载不同的核苷酸变化,考虑为突变,突变率为100%,在11个突变位点中,除在癌细胞系LOVO线粒体DNA
D2环区的64位和65位间检测到11个插入序列G,另外的10个突变形式均为碱基置换,其中在SW480、LOVO、SW620中检测到16311位T→C,在SW480、SW620和HT29中均检测到114位C→T、498位C→T、16234位C→T三个相同的突变位点,在SW480和LOVO中均检测到16224位T→C,在LOVO、SW620和HT29中均检测到16298
位C→T,在不同的大肠癌细胞系检测到的相同的突变位点考虑为特征性改变,而这些特征性的改变目前认为可能和大肠癌的易感性有关,但是否致癌有待于进一步研究。
总之,大肠癌线粒体DNA的D2环区是一个具有多态性和突变性的区域,特征性的突变可能和大肠癌的易感性有关,但大肠癌线粒体DNA的D2环区的高突变性在大肠癌发病中的作用和机制还需进一步研究。
参考文献
1 HabanoW,SugaiT,NakamuraSI,etal.Microsatelliteinsta2bilityandmutationofmitochondrialandnuclearDNAingastriccarcinoma.Gastroenterology,2000,118:8352841
(收稿日期:2004210216)
(本文编辑:陆礻韦)
急性肠系膜静脉血栓形成的介入溶栓治疗
孙如泉 刘光波 王志善 韩景智 何寿华 李景庆 李永禄
急性肠系膜静脉血栓形成(MVT)是一种少见的肠系膜血管阻塞性疾病,起病隐匿,缺乏特异的临床症状和体征,很难早期诊断[1,2]。近几年随着医学影像学的飞速发展和对本病的认识不断提高,使MVT的早期诊断成为可能。也使该病能在早期阶段得到治疗,已有保守治疗成功的报道[3,4]。我院在使用螺旋CT进行早期诊断基础上,对5例患者采用介入性溶栓治疗获得成功,现报道如下。
作者单位:061001 河北省沧州中西医结合医院消化科
一、资料和方法
1.一般资料:本组男4例,女1例;年龄36～74岁,平均53岁;均以剧烈腹痛入院,腹痛时间3～72h,平均25h。5
例均有不同程度的腹部不适、恶心、呕吐史,初始腹痛呈间歇性逐渐加重。体检:腹软无肌卫及反跳痛,腹痛性质与体征不符。1例门静脉高压症脾切除术后5d,1例合并左下肢深静脉血栓形成,2例无明显合并症。
2.诊断方法:5例均行腹部透视、腹部B超、CT及肠系
膜上动脉造影等影像学检查,腹部透视2例显示肠管少量积
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中华消化杂志2005年6月第25卷第6期 ChinJDig,June2005,Vol.25,No.6
气和小液平影,2例无异常;超声均见腹腔不同程度积液和肠管增厚征象,仅1例提示肠系膜上静脉血流异常;5例CT平扫均见肠系膜上静脉增宽、边界模糊、密度增高影,同时可见肠系膜增厚水肿、肠管增厚征象;2例增强扫描可见肠系膜上静脉内低密度血栓影,肠管强化明显。5例均行肠系膜上动脉造影检查,均可见动脉痉挛、造影剂反流入腹主动脉、造影剂滞留以及肠系膜或门静脉模糊或不显影,均未见明确血栓影。
3.治疗方法:5例患者均经CT确诊,在确定无肠管壁及
膜上静脉内血栓影。肠系膜上动脉造影有时仅能发现肠系膜上动脉痉挛、造影剂逆流入腹主动脉,造影剂滞留时间延长,肠系膜静脉或门静脉不显影或显影浅淡等间接征象[5]。由于肠系膜上动脉造影系间接显示肠系膜上静脉和门静脉,图像采集时间较长,患者不能充分合作,以及腹部肠管内积气均可造成图像质量不佳从而影响对该病进行准确诊断。可见CT检查在MVT的诊断上优于肠系膜动脉造影。本组病例仅把肠系膜动脉造影作为介入治疗前的辅助性手段,肠系膜动脉造影的意义还在于与肠系膜上动脉血栓形成进行鉴别诊断和经造影导管在肠系膜上动脉内进行介入溶栓治疗[3,5]。常规肠系膜动脉造影后,经动脉滴注尿激酶50～100万
U,同时皮下注射低分子肝素进行抗凝。溶栓过程中定时检
肠系膜、门静脉内积气,无腹腔游离气体之肠管穿孔征象,患者无急性腹膜炎体征后,进行溶栓治疗。肠系膜上动脉造影后暂不撤出导管,经导管注入尿激酶50～100万U进行溶栓治疗,尿激酶平均用量70万U。导管留置时间3～5d,5例均使用低分子肝素抗凝治疗5～7d,溶栓结束后口服华法令3～6个月。
二、结果
溶栓治疗结束后,5例患者疼痛消失,经再次造影观察发现肠系膜上动脉痉挛消除,肠系膜及门静脉显影正常。随访1～2年均未复发。
讨论 由于发病隐匿、早期无特异性症状体征和认识不足等原因,以往90%～95%的MVT病例大多是在剖腹探查时才能作出正确诊断,此时一般均已出现肠管坏死或急性腹膜炎等晚期征象,多以不得不切除坏死小肠为结局。延迟的诊断无疑也增加了手术死亡率,这也是该病死亡率较高的原因之一[1]。随着影像医学的飞速发展,特别是螺旋CT的广泛使用,使该病的早期诊断成为可能[2]。
对于急性腹痛患者,CT检查有重要的临床意义,目前认为CT检查是诊断MVT形成的最敏感的方法之一,准确率可达90%以上[1,2]。肠系膜上静脉增宽、密度增高、周围模糊呈“晕征”,增强扫描肠系膜上静脉内充盈缺损影和静脉壁强化所致的“靶征”为MVT的直接征象。MVT的间接征象还包括:肠管增厚、肠腔变窄;肠系膜水肿或出血;腹腔游离积液等。当肠壁内、肠系膜或门静脉内出现新月状或线状气体影时通常是其晚期的CT表现,代表已出现透壁性肠坏死[125]。因此,可通过CT表现作为保守治疗时的检测手段,当CT未发现透壁性肠坏死征象时,结合临床体征可进行保守治疗。如果出现腹肌紧张应及时开腹探查[4]。本组5例均通过CT确诊而行进一步介入治疗,可见本病的诊断并不困难,关键是应提高对本病的认识,在考虑本病的基础上选择合适的检查,及时作出正确的诊断。
肠系膜上动脉造影也可对MVT进行诊断,但准确率较差,仅达70%。有作者认为MVT一经CT诊断,选择性肠系膜血管造影将无特殊发现[2]。在介入治疗的初期阶段,我们曾寄希望于通过造影发现血栓影,但无一例明确提示肠系
测出凝血时间,使部分凝血活酶时间维持在正常值的1.5～
2.5倍之间。本组动脉内置管均不超过5d,当患者出现急
性腹膜炎体征时应立即停止溶栓治疗,积极进行手术开腹探查。当患者症状消失、造影发现肠系膜静脉显影正常时结束治疗。在治疗过程中应配合胃肠减压及静脉高营养等对症治疗。本组溶栓术后均予以口服华法令3～6个月,以防止血栓复发。由于本组病例均系早期血栓形成的时间较短,因此溶栓效果比较明显。溶栓治疗后1d,患者腹痛均有不同程度减轻。
采用肠系膜上动脉途径进行溶栓治疗与单纯静脉溶栓相比,局部区域内药物浓度显著提高,相应增加了治疗效果。在治疗过程中还可经导管注入血管扩张药物,缓解动脉痉挛。同时还可通过造影随时观察血栓溶解情况,调节药物剂量。我们认为急性MVT关键在于早期诊断,通过介入手段进行动脉内溶栓治疗是一种较好的方法。
参考文献
1 BoleySJ,KaleyaRN,BrandtLJ.Mesentericveneousthrombo2
sis.SurgClinNorthAm,1992,72:1832201.
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thrombosis:stillalethaldiseaseinthe1990s.JVascSurg,1994,20:6882697.
3 RundbackJH.Mesentericvenousthrombosis:successfultreat2
mentbyintraarteriallytictherapy.JVascIntervRadiol,1999,10:98299.
4 张健,王玉波,张强,等.急性肠系膜静脉血栓形成的非手术治疗.
中国实用外科杂志,2003,23:2202221.
5 PoplauskyMR,KaufmanJA,GellerSC,etal.Mesenteric
venousthrombosistreatedwithurokinaseviathesuperiormesentericartery.Gastroenterology,1996,110:163321635.
(收稿日期:2004210224)
(本文编辑:侯虹鲁)