医疗安全质量管理考核记录本
XXXXX医院
医 务 科 2016年 月
检查科室
非手术科室：
内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室:
普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室：
影像科、功能科、检验(输血)科、病理科
注：1、医疗质量关键环节
危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门
急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：
Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
科室： 日期： 年 月 日 考核 项目 1.科室质量管理工作 (15分) 考核内容 1.质控小组活动记录每月≥1次 2.未按时参加医院及科室会议 3.未及时传达会议内容 4.科室会议记录不全 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作 4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者 3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 扣分标准 扣分理由 得分 1.每项不符合要求扣2分 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 2.依法执业 (15分) 每项不符合要求扣2分 3.住院患者诊疗工作 (10分) 抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗历书写质量 文书质2.抽查申请单.处方，检查书写质量 量 3.病历未及时打印视为未完成 (10分) 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技5.医疗术准入等相关记录 2.查住院时间超30天患者管理记录 工作制3.违反医院首诊负责制.急诊管理规度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 情况 4.输血适应症掌握情况 (10分) 5.成分输血使用率≥95% 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用
1.每项病历缺陷扣1分 2.每处医师未签字扣0.2分 3.病历出现拷贝扣2分 4.出现丙级病历该项不得分 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 2.每处医嘱未签字扣0.2分 3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分 4-8.考核要点一项达不到要求扣1分
考核 项目 6.单病种及临床路径管理 (10分) 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 1.未开展单病种管理扣51.检查单病种管理制度，查相关登记 分 2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5规范执行临床路径.入径率.变异分分 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 标 3.检查口头医嘱执行情况 (10分) 4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患沟通情况 (5分) 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等 2.对患者进行调查，了解沟通情况 1项不合格扣2分 1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分 2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分 2.有过失投诉扣1分 5.其他不符合要求每项扣1分 1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分 2.无特定患者随访扣1分 3.未进行随访不得分 要点一项不符合要求扣1分 1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗记录. 安全管2.统计科室投诉情况 理(5分) 3.有无私自外转病人或院外取药 10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人病人随随访率大于80% 访 2.检查特定患者随访记录 (5分) 11.医疗1. 完成医院下达的医疗任务情况 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术务 指导.人员培训执行情况 (5分) 3.检查科室执行医院指令性任务情况 本月存在的问题及持续改进建议：
手术科室医疗质量管理考核标准(100分)
科室： 日期： 年 月 日
考核 项目 1.科室质量管理工作 (10分) 考核内容 1.质控小组活动记录每月≥1次 2.未按时参加医院及科室会议 3.未及时传达会议内容 4.科室会议记录不全 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作 4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者 3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 3.病历未及时打印视为未完成 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录 2.检查住院超30天患者管理记录 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者 4.输血适应症掌握情况 5.开展成分输血，成分输血率≥95% 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 扣分标准 扣分理由 得分 检查人： 年 月 日
1.每项不符合要求扣2分 2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 2.依法执业 (10分) 每项不符合要求扣2分 3.住院患者诊疗工作 (10分) 抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分 4.医疗文书质量 (10分) 1.每项病历缺陷扣1分 2.每处医师未签字扣0.2分 3.病历出现拷贝扣2分 4.出现丙级病历该项不得 分 5.医疗工作制度执行情况 (10分) 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 2.每处医嘱未签字扣0.2分 3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分 4-7.考核要点一项达不到要求扣1分 6.单病种
1.未开展单病种管理扣5分