及临床路径管理 (5分) 考核 项目 2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查 考核内容 2.未开展临床路径扣5分 3.考核要点达不到要求每项扣2分 扣分标准 扣分理由 得分 7.手术管理 (15分) 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分 2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 1.检查危急值登记.处理记录 2.检查口头医嘱执行情况 3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等 2.对患者进行调查，了解沟通情况 1.检查不良事件登记上报记录等 2.统计科室投诉情况 3.有无私自外转病人或院外取药 8.患者安全目标 (10分) 1项不合格扣2分 9.医患沟通情况 (5分) 10.医疗安全管理(5分) 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人病人随访 随访率大于80% (5分) 2.检查特定患者随访记录 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 术指导.人员培训执行情况 (5分) 3.查科室执行医院指令性任务情况 1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分 2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各扣1分 2.有过失投诉扣1分 3.其他不符合要求扣1分/项 1. 未进行随访不得分，每降低1个百分点扣0.1分 2.无特定患者随访扣1分 要点一项不符合要求扣1分 本月存在的问题及持续改进建议：
检查人： 年 月 日
急诊科医疗质量管理考核标准(100分)
检查日期： 年 月 日
考核 项目 1.科室医疗质量与安全管理小组 (10分) 2.人员管理 (5分) 考核内容 1.查看工作计划和质控小组活动记录； 2.查看工作制度及落实记录； 3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新； 4.提问各级人员岗位职责； 5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%； 2.主治以上职称医师不少于70%； 3.科主任具有副高及副高以上职称 1. 查看科室培训计划； 2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求； 4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范； 3.抢救记录符合要求 4.是否定期有分析总结； 1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面； 3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录； 1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制； 2.急危重症患者流向情况的分析记录； 3.查看病历是否告知； 4.滞留留观病人上报.处置登记本； 扣分标准 扣分理由 得分 每项不符合扣2分 不扣科室分 3.培训管理 (10分) 每项不符合扣3分 4.急诊抢救工作的管理 (10分) 5.急诊留观患者的管理 (10分) 6.急诊患者优先住院的管理(10分) 每项不符合扣4分 每项不符合扣5分 每项不符合扣3分 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理 疗过程的记录； (10分) 4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；
1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 2.会诊记录.会诊登记本符合要求； (10分) 3.会诊医师资质符合要求 考核 项目 考核内容 每项不符合扣2分 得分 扣分标准 扣分理由 1. 查看检诊分诊人员排班本； 9.预检2. 查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分 3.查看检诊分诊人员培训记录 (5分) 4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣5分 理 析表； (10分) 留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分 制度 预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分) 病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本； 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记 (5分) 每处不符合扣5分 本月存在的问题及持续改进建议：
检查人 年 月 日
门诊质量管理考核标准(100分)
检查日期： 年 月 日
考核 项目 考核内容 扣分标准 扣分理由 得分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分 纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病6 未按要求完成，扣1分；(8分) 人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣22.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分 (6分) 3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室1.检查科室质量控制小组制度.职的不断延伸完善，扣1分 质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到2.检查上报资料 (10分) 人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员 3.执行制度不力发生意外，(5分) 3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分 (15分)
1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在10分钟内到位 3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或收住院 4.有无诊疗缺失 5.严禁无适应症开大处方 6.门诊与出院诊断符合率≥90% 7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度 8.门诊3日确诊率≥95% 9.急诊抢救成功率≥80% 考核内容 1.未按要求执行，一次扣1分 2.不符合要求，一次扣1分 3.不符合要求，一次扣1分 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚 5.违反规定扣1分/张 6. 不达标，扣1.5分 7.未落实，扣1分 7.不达标扣2分. 8.不达标，扣1.5分. 6.诊疗质量 (15分) 考核 项目 扣分标准 1.诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分 2.未执行，一人次扣0.5分 3.不及时完成工作，一项扣0.5分 1.未建立登记本，一次扣2分 2.未执行，发现一次扣1分 3.人员配置不合理，一次扣1分 4.未执行扣2分 5.未执行扣1分 6.无专业宣传，扣1分 投诉1人次，扣1分 病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分 扣分理由 得分 1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，7.传染报卡及时 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 (10分) 3.对确诊的传染病患者及时隔离.治疗.留验.观察.妥善安排处理 1.严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序 2.落实首诊负责制，不得以任何理由推诿病人 3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间 4.开诊双休日门诊.节假日门诊 5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 2.查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私 3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急诊生化出具报告时间≤2小时 3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 8.优化服务流程 (12分) 9.服务态度 (5分) 10.诊疗秩序 (6分) 一项不达标，扣2分 11.窗口管理 (8分) 一项不达标，扣2分 本月存在的问题及持续改进建议：