附件2
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理部分）河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
督查评价
要
点
督查评价结果
存在问题说明
1.血液净化（透析）室成立由科主任（医疗专业负责人）、护士长（护理组长）等相关人员组成医疗质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。有保证血液透析质量与安全的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）
一、有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。建立血液透析运行数据库，有质量与安全管理指标，保障血液透析患者安全
2.科室质量管理小组对血液净化（透析）室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理资料完整，持续改进有成效
□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管
3.建立与完善血液净化（透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标，有运行数据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施
□有持续改进
4.医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对血液净化（透析）室存在问题与缺陷的改进情况有评价
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
督查评价
要
点
督查评价结果
存在问题说明
1.建立健全血液净化（透析）室质量管理制度，按照原卫生部《血液净化标准操作
规程》、《二级综合医院评审标准实施细则》要求，开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液净化治疗流程
□无制度及规定
2.制定并执行抗菌药物使用管理制度
二、有质量管理制度与岗位职责
3.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求
□有制度及规定□有落实□有监管
4.血液净化（透析）室贯彻落实《医疗机构血液净化室管理规范》、《血液净化室建设与管理指南》、《血液净化标准操作规程》、《血液透析器复用操作规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》等国家有关法规和规章，建立并有效落实实施方案和措施
□有持续改进
1.血液净化技术由核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构《医疗
机构执业许可证》副本备注栏注明
□无制度及规定□有制度及规定□有落实
三、血液净化（透析）室设置符合规范
2.禁止医疗机构租赁承包血液净化（透析）室。实地核查科室技术人员档案、医疗
设备购置合同及财务收支账目
□有监管□有持续改进
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
督查评价
要
点
督查评价结果
存在问题说明
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液净化（透析）室负责人应由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定
透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任
□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进
4.医师、护士和技师应具短期培训经历（3个月以上三级医院血液透析培训或工作经历）
四、医、护、技岗位
设置满足医院功能3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉与任务要求
血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术
5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，非卫生技术人员不应从事配液、复用透析
器清洗消毒等工作，试用期人员不应独立值班
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
督查评价
要
点
督查评价结果
存在问题说明
1.至少配备10台血液透析机，每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和
废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置
2.水处理设备应符合国家标准要求。应使用医院统一招标的血液透析水处理系统及
血液透析机；有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、出现的问题和定期维修记录
□无制度及规定□有制度及规定
3．建立血液透析设备档案，对血液透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关
设备正常运行。有设备的操作规范与维护制度，设备使用与维护有记录，对存在的
□有持续改进
问题与缺陷有改进措施。操作者经过培训
□有落实□有监管
五、设备设施配置
及管理
4.血液净化（透析）室需配备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等
5.信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑