河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
1.有接诊制度、登记制度
2.对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者应在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果
3.对长期透析的患者应每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次
4.对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和
HCV-RNA定量检查
5.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测
6.对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复
检测病毒标志物
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自
隔离透析治疗区（室）进行专机血液透析
8.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书9.有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施
□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进
督查评价要点督查评价结果存在问题说明
六、患者进入血液
净化（透析）室前进行血液传播性疾病检测
河南省县医院及基层医疗机构血液净化技术督查评价表（医疗管理）
督查评价项目
督查评价
1.对透析器复用有明确的管理制度和流程
要点督查评价结果存在问题说明
2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器
□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进
七、医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定
3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定
（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可
选择是否复用并签署知情同意书
（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者
或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期、时间并签名1.重视和加强患者登记工作：
（1）应有血液净化患者登记本，内容涵盖姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、
住址、本净化（透析）室首次透析日期、传染病情况等（2）应有传染病登记本，记录每位患者每次传染病检查具体结果
□无制度及规定□有制度及规定
八、规范医疗文书
书写
2.落实原卫生部《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》要求，配备专用电脑，
并具备上网条件，完成每位患者血液透析治疗后3日内需进行网上病历信息直报3.定期进行透析质量检查和监测：
对于长期血液透析的患者，应做到每3-6月复查血常规、铁三项（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、肝肾功能、电解质、甲状旁腺素等实验室检查，评估透析充分和营养状况，结果应进行网上信息登记，并将检验报告单保存于透析病历
□有持续改进□有落实□有监管
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督查评价项目
督查评价
要
点
督查评价结果
存在问题说明
4.建立并落实透析病案管理制度，病案保存条件和时限应符合要求
（1）病历中应有各种治疗知情同意书，并有患者或授权的家属、医师本人签名（2）应建立血液透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等（3）凡透析患者病情变化应有病历记录：住院患者随住院病历病程记录保存、归档；
门诊患者应有月小结
八、规范医疗文书
书写
5.患者每次治疗应有血液净化（透析）治疗记录单
6.透析过程中出现并发症，应在透析记录单“特殊病情记录”中进行详细记录，如出现
抢救情况，应书写抢救记录
7.住院患者的各种同意书、记录单及其他医疗文书应一式两份，原件留住院病历，复写（印）件由血液净化（透析）室保存
8.所有病历资料应归档保存，对所有透析患者实行序列编号，便于查阅
1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的标准操作程序（处理预案），医师、
护士、技师等知晓本岗位相关职责与流程
□无制度及规定□有制度及规定
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。相关人员应经过培训，并能熟练掌握3.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录
□有落实□有监管□有持续改进
九、有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案
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督查评价项目
督查评价
1.血液净化（透析）室有运行数据收集的流程2.质量管理方面基础数据：
（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数
（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、
单纯超滤例次）
要点督查评价结果存在问题说明
十、建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标
（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率
（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数
（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数
（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、
其他血管通路例次
（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数（12）年度平均每名患者透析时间例数（13）年度患者主观舒适度评价（14）年度腹膜透析例次
□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进
整改意见及建议医疗机构
督查专家签名：
工作亮点主要问题及建议