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ｒｔＰＡ静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后３ｈ内、６ｈ内或３—４．５ｈ。ＮＩＮＤＳ试验显示，３ｈ内ｒｔＰＡ静脉溶栓组３个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似¨６１。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ＥＣＡＳＳⅢ试验显示，在发病后３—
４．５
ｈ静脉使用ｒｔＰＡ仍然有效¨”。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价ｒｔＰＡ
溶栓的亚组分析显示，６ｈ内静脉ｒｔＰＡ溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗１０００例患者可减少５５例死亡或残疾¨８１。用多模式ＭＰｄ或ｃＴ帮助选择超过３ｈ但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。ｒｔＰＡ除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。２）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中６ｈ内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为２个阶段。第１阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为１００万一１５０万Ｉｕ【ｌ…。第２阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将４６５例发病６ｈ内的急性缺血性脑卒中患者随机分为３组，静脉给予尿激酶（１５０万Ｉｕ组１５５例，１００万ＩＵ组１６２例）组和安慰剂组（１４８例）ⅢＪ。结果显示６ｈ内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。３）静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证：Ａ．年龄１８—８０岁；Ｂ．发病
４．５
ｈ以内（ｒｔＰＡ）或６ｈ内（尿激酶）；Ｃ．脑功能损害的体征
持续存在超过１ｈ，且比较严重；Ｄ．脑ＣＴ已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；Ｅ．患者或家属签署知情同意书。②禁忌证：Ａ．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近３个月有头颅外伤史；近３周内有胃肠或泌尿系统出血；近２周内进行过大的外科手术；近ｌ周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。Ｂ．近３个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。Ｃ．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。Ｄ．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。Ｅ．已口服抗凝药，且ＩＮＲ＞１．５；４８ｈ内接受过肝素治疗（ＡＦＩＴ超出正常范围）。Ｆ．血小板计数低于１００×１０９／Ｌ，血糖＜２．７ｎｍ＇ｍｌ／Ｌ。
Ｇ．血压：收缩压＞１８０
ｍｍ
Ｈｇ，或舒张压＞１００
ｍｍ
Ｈｇ。Ｈ．妊
娠。Ｉ．不合作。４）静脉溶栓的监护及处理：Ａ．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；Ｂ．定期进行神经功能评估，第１小时内３０
ｖａｉｎ
１次，以后每小时１次，直至
２４
ｈ：Ｃ．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用
溶栓药物并行脑ＣＴ检查；Ｄ．定期监测血压，最初２ｈ内
１５ｒａｉｎ１次，随后６ｈ内３０
ｍｉｎ
１次，以后每小时１次，直至
２４
ｈ；Ｅ．如收缩压≥１８０ｒａｉｎ
Ｈｇ或舒张压≥１００ｍｌｎ
Ｈｇ，应增
加血压监测次数，并给予降压药物；Ｆ．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；Ｇ．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑ＣＴ。
（２）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（乃＝１２１）显示，对发病后６ｈ内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组９０ｄ时改良
万方数据
Ｒａｎｋｉｎ量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义¨“，有待更多临床试验证实。
目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究瞄矧。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
推荐意见：（１）对缺血性脑卒中发病３ｈ内（Ｉ级推荐，Ａ级证据）和３—４．５ｈ（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予ｒｔＰＡ溶栓治疗。使用方法：ｒｔＰＡ
０．９
ｍｇ／ｋｇ（最大剂量为９０ｍｇ）静脉滴注，其中
１０％在最初１ｍｉｎ内静脉推注，其余持续滴注ｌｈ，用药期间及用药２４ｈ内应如前述严密监护患者（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）发病６ｈ内的缺血性脑卒中患者，如不能使用ｒｔＰＡ可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶１００万一１５０万ＩＵ，溶于生理盐水１００—
２００ｍｌ，持续静脉滴注３０ｍｉｎ，用药期间应如前述严密监护
患者（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）。（４）发病６ｈ内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（ＩＩ级推荐，Ｂ级证据）。（５）发病２４ｈ内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（ＩＩＩ级推荐，Ｃ级证据）。（６）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓２４ｈ后开始（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。
２．抗血小板：大样本试验（中国急性脑卒中试验Ⅲ１和国际脑卒中试验Ⅲ１）研究了脑卒中后４８ｈ内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或ＴＩＡ患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义ⅢＪ。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本ＲＣＴ报道。
推荐意见：（１）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林１５０—
３００
ｍｓ／ｄ（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。急性期后可改为预防剂量
（５０—１５０ｍｇ／ｄ），详见二级预防指南雎”。（２）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓２４ｈ后开始使用（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）。（３）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（ｉｎ级推荐，ｃ级证据）。
３．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用５０多年，但一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价纳入２４个ＲＣＴ共２３７４８例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂旧］。其Ｍｅｔａ分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓