医师变更执业注册申请审核表
身 外 皮
高 肤
厘米
体
重
千
克
医师意见：
淋巴结 甲状腺 四 肢 签名：
头、颈 脊 科 肛 其 胸 辅 助 检 查 结 果 柱 门 他 透
生殖器
医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：
心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 结果： (请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ④传染病传染期 ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残疾
体
说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他：
检
4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病
5、慢性肾炎 8、糖尿病
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 填报日期： 执 业 机 构 意 见 年 年 月 月 日 日
执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日