特种设备现场检查项目表(11)

附件3

特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表

检验员签名及日期： 检验员联系电话： 市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 （注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）