2008年欧洲心肌病分类共识解读
北京大学人民医院 刘文玲教授
自1995年世界卫生组织（WHO）/国际心脏病学会联合会（ISFC）心肌病分类出台以来，心肌病的相关研究取得了显著进展，特别是心肌病分子遗传学领域取得了突破性进展，一些心肌病的病因已经明确，并发现了新的心肌病类型。2006年美国心脏病协会（AHA）发表了“现代心肌病定义和分类”，今年伊始欧洲心脏病学学会(ESC)发表了“心肌病分类共识”，ESC的分类与AHA的分类有很大不同。
■心肌病分子机制研究的突破性进展
心肌病领域最大进展为心脏病分子生物学的突破。近年来研究发现，1/3左右的扩张型心肌病为家族遗传性疾病，常伴有骨骼肌和神经肌肉病变。家族性扩张型心肌病（无论是常染色体遗传还是X连锁遗传）基因缺陷为编码蛋白的基因突变如营养障碍基因、糖蛋白、肌聚多糖和destroglycans。由于所有细胞骨架蛋白均与肌肉收缩力的传递有关，因此，家族性扩张型心肌病被认为是一种细胞骨架疾病。已经证明肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传的家族遗传性疾病，为肌力产生障碍的原发性肌原纤维疾病，由于编码收缩蛋白的基因缺陷所致如β肌球蛋白重链基因、肌球蛋白连接蛋白C、atropomyosin和肌钙蛋白T、肌钙蛋白I。异常蛋白造成舒张期肌丝的松弛受损。
致心律失常性右室心肌病（ARVC），一种常染色体显性或隐性疾病，为细胞链接性疾病，即确保心肌细胞间机械性连接的桥粒蛋白发生异常。已经发现编码桥粒斑蛋白、盘状球蛋白、plakophilin、桥粒核心糖蛋白和桥粒糖蛋白的基因突变。右心室的变薄、扩张为桥粒断裂、细胞损伤和纤维脂肪组织替代的结果。
长QT综合征和短QT综合征为钾通道病，Brugada综合征和Lenegre病为钠通道病(SNC5A)。儿茶酚胺依赖性室性心动过速为肉桂碱受体突变，肉桂碱受体控制自肌浆网中的释放。除Lenegre病为累及特殊传导系统的心肌病外，所有这些综合征心脏结构均正常，易发生细胞膜电不稳定。这种改变仅表现在心电图上：分别表现为QT间期延长或缩短、ST 段抬高或劳力诱发的室性心动过速。分子水平的病理基质为编码氨基酸的核酸序列发生了突变，简单的错义突变也会导致蛋白质的改变。
心肌病可以仅表现为电紊乱而无结构异常，纳入了这一概念，这类原发性电紊乱性疾病都应归属为心肌病的范畴，这样我们就可以更多地通过心电图而不是超声心动图和心脏核磁来诊断心肌病。因此，原发性遗传性心肌病可以分为两类：
①结构异常性心肌病 （扩张型、肥厚型、限制型和致心律失常性）， 即细胞骨架、肌节、细胞链接病变的心肌病；
②无结构异常的心肌病 （短QT和长 QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性室性心动过速）， 即通道病。
关于炎症性心肌病，应用原位杂交和多聚酶链反应（PCR）证明肠病毒和腺病毒均是亲心脏病毒。肠病毒性心肌炎导致的扩张型心肌病，分子机制为病毒蛋白酶2A对营养障碍基因复合物的溶解作用导致的后果。
■1995年WHO/ISFC心肌病的定义和分类的不足
1995年WHO/ISFC心肌病的定义和分类将当时新发现的心肌病即ARVC和限制性心肌病等心肌病纳入了其中，但致密化不良性心肌病被分到未分类型心肌病中。1995年分类中继发性心肌病即特异性心肌病的概念过于宽泛，以至于将慢性缺血性、瓣膜性和高血压病均纳入其中。随着病因学的研究进展，原来一些“病因不明的心肌疾病”成为“伴有心脏功能障碍的心肌疾病”。心脏功能障碍包括心脏机械性障碍和心电障碍，随着心脏病分子生物学的进展，原发性电紊乱性疾病应该有所归属。
心肌疾病界定为具有心功能障碍，这就扩展了心肌病的概念。传统上，心肌细胞的功能异常