十四、本协议未尽事宜，双方协商一致后可签订补充协议。
十五、本协议一式两份，双方签字后或盖章后成立并生效。
甲方：乙方：
合伙人：
年月日年月日
美容手术协议书
手术知情同意书
姓名性别年龄病案号床号
身份证号入院日期术前诊断手术名称
组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌：尊
敬的顾客：
感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部
的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按
照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按
照卫生部门的相关要求制定如下告知：
1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能
自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同
时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并
理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿
胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或
在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成
的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，
但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。