附件： 《医务人员职业暴露个案登记表》
一、 基本资料
医务人员资料 源患者资料
姓 名: 年龄: 科室: 电话： 姓名： 年龄：
扎伤前扎伤当时1个月个月6个月 病区： 住院号：
Anti-HIV ( )( )( )( )( ) 联系电话：
HBsAg ( )( )( )( )( ) 检验结果：
HBsAb ( )( ) ( ) ( ) ( ) Anti -HIV（）Anti-HCV
（）
Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( )( ) HBsAg（ ）HBsAb（ ）
其他 ( ) ( )( )( ) ( ) TPPA（ ） 其他 （ ）
是否曾接受肝炎疫苗注射:□是（共 次）否 扎伤来源不明者( )
是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射:□是 □否
二、暴露事件描述
发生的地点： 发生时间：
暴露事件发生经过：
事故原因初步分析：
三、暴露调查
（一）接触
皮肤：无破损 □ 有破损 □ 粘膜：□接触部位： 接触面积： cm2
接触量和时间 量小接触时间短 □ 量小接触时间长 □
量大接触时间短 □ 量大接触时间长 □