甲方： 社区卫生服务中心 乙方：（户主或家庭代表）
家庭成员人数： 联系电话
为提高本社区居民健康管理水平，推进社区 卫生服务契约化，甲、乙双方本着平等、自愿的 原则签订本服务协议，在法律法规、服务规范、 卫生政策许可范围内提供和接受社区卫生服务， 并履行相应义务。 一、服务条款
甲方利用本中心支持保障、医疗护理、社区康 复、妇幼保健等资源为乙方提供下列卫生服务： 1.为居民建立家庭电子健康档案、实施动态管理。 2.为糖尿病、高血压慢性病病人开展规范管理。
3.为家庭成员65岁以上老年人提供保健管理 （包括每年1次健康体检）。
4.为家庭成员按需提供健康教育、预防接种、 妇幼保健、精神卫生、传染病控制等公共卫生服务。 5.为符合条件的家庭成员提供家庭病床及上门 服务。 6.为符合条件的家庭成员提供双向转诊服务。 7.根据政府指令，开展社区卫生服务。 二、双方义务
1.甲方应严格按照《国家基本公共卫生服务规 范》规范提供基本公共卫生服务项目。
2.甲方应严格按照诊疗规范，落实合理检查、 合理治疗、合理用药、合理收费，全面实施国家 基本药物制度实行药品零差率销售。
3.甲方严格落实保密制度，对乙方有关信息实行保密管理。 4.乙方应配合甲方工作，向甲方提供必需的家庭成员相关信息。 三、其他约定
本协议经双方签名或盖章后生效，有效期1年，期满双方无异议则自然顺延。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份。 甲方（盖章）： 乙方家庭代表签字：
家庭责任医师：
年 月 日 年 月 日
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