病历书写规范实施细则(19)

2021-04-05 04:34

制定

第八十二条转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等。

第八十三条转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。

第八十四条书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出(入)记录”。另起行空两格书写相关内容。

第六节阶段小结

第八十五条阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

第八十六条阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

第八十七条书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。

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