江 西 省 人 民 医 院
（眼科专用病历）
入 院 记 录 住院号：824355
姓名：舒菊香 性别：女年龄：48岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011/3/9 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：农业 地址：江西南昌县向塘镇西洛村67号 主诉：双眼流泪流脓3年余
现病史：患者自述于3年余前无明显诱因出现双眼溢泪，溢脓，偶伴有眼红眼痛。曾在当地医院就诊，被诊为“双眼慢性泪囊炎”，未行特殊治疗，今来我院求治，门诊以“双眼慢性泪囊炎”收入院。患者自起病以来，二便、饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。 预防接种史
按计划进行
曾患传染病 无 手术及外伤史 特殊嗜好
2-4
2011/3/6，平素规28-30
无
无
无特殊遗传、传染病
食物及药物过敏史 无 疫水接触史 生育月经史
无
14
家族史
则，量中等，育有1子1女
体 格 检 查
体温
36.0℃
脉搏
86次/分
呼吸 20次/分
血压
126/87mmHg
患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。
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眼 科 专 科 情 况 右眼
光定位
正常 红绿可辨
1.0
1.0
左眼
光定位 色觉 15mmHg
无红肿
冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物
从另泪点溢出
无充血
无黄染 透明
中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪
（—）
纹理清
3×3mm圆，对光反射存在
透明 透明
正常 红绿 可辨
视力 眼压 眼睑 泪道 结膜 巩膜 角膜 前房 虹膜 瞳孔 晶体 玻璃体
色觉 16mmHg
无红肿
冲洗不通，见大量粘液脓性分泌
物从另泪点溢出
无充血
无黄染 透明
中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪
（—）
纹理清
3×3mm圆，对光反射存在
透明 透明
眼底
视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复 视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复
备注
入院诊断：
双眼慢性泪囊炎
记录者：
2011/3/9 15:00
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江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位
病程记录
2011/3/9 15:00
患者舒菊香，女，48岁，汉族，江西南昌 人，主因双眼流泪流脓3年余入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温36.0℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压126/87mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD 1.0 泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。辅助检查暂缺。
初步诊断：
双眼慢性泪囊炎 诊断依据：
1、 病史：双眼流泪流脓3年余
2、 查体：VOD 1.0，VOS 1.0，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性
分泌物从另泪点溢出。
鉴别诊断：
鼻泪管阻塞：也可表现为溢泪，但是不会溢脓，泪道冲洗液不会有脓液被冲出，故可鉴别。
诊疗计划：
1、 入院完善相关检查，如心电图等。 2、 择期手术治疗。
3、 术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。
2011/3/10 8:30 罗兴中主任医师查房及术前记录
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23床 住院号 824355
江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位
23床 住院号 824355
患者舒菊香无不适，查裂隙灯右眼角膜透明，晶体透明，左眼角膜透明，晶体透明，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。今请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同意诊断为：双眼慢性泪囊炎，拟今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，嘱术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。
2011/3/10 15:30 术后记录
患者舒菊香，今日在局麻下行右眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，安返病房；予以抗炎治疗，观察病情。
2011/3/11 8:00 罗兴中主任医师查房记录
术后第一天，患者诉术眼伤口有轻度疼痛，鼻腔少许出血；查体：皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血，请罗兴中主任医师查房看过病人，嘱予以局部换药，维持目前治疗不变，今明两天暂不冲洗泪道，已遵嘱执行。
2011/3/12 9::00
术后第2天，患者诉术眼无明显不适，查体：皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血。今维持局部和全身治疗不变，继观病情。
2011/3/13 9:00 术前记录
术后第3天，患者自诉术眼无不适；查体：皮肤切口对合愈合良好，缝线在位无松动，泪道冲洗通畅，鼻腔无出血。局部治疗维持不变，停用全身抗生素治疗，拟明日在局麻下行左眼泪囊鼻腔吻合术，嘱术中操作应谨慎，术前应向患者及家属交代手术必要性、术中术后注意事项、可能并发症及手术预后等，征得同意并签字后，方可手术。已遵嘱执行。继观病情。
2011/3/14 12:30 术后记录
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江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 舒菊香 科别 眼科 病室 眼科 床位
予以抗炎治疗，观察病情。
2011/3/15 8:00 罗兴中主任医师查房记录
左眼术后第一天，患者诉术眼伤口有轻度疼痛，鼻腔少许出血，右眼术后第5天，诉无不适；查体：左眼皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，鼻腔少许出血，右泪道冲洗通畅，请罗兴中主任医师查房看过病人，嘱予以局部换药，维持目前治疗不变，今明两天暂不冲洗左泪道，已遵嘱执行。
2011/3/16 9::00
左眼术后第2天，右眼术后第6天，患者诉无明显不适，查体：双侧皮肤切口对合良好，缝线在位无松动，右泪道冲洗通畅。今维持局部和全身治疗不变，继观病情。
2011/3/17 9:00 出院记录
患者舒菊香，主因双眼流泪流脓3年余，入院诊断为双眼慢性泪囊炎，并行双眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，现皮肤切口对位愈合良好，双侧泪道冲洗通畅。请罗兴中主任医师看过病人，同意患者今日出院，嘱避免剧烈运动，按时滴用抗生素眼药水，门诊定期复查。
23床 住院号 824355
患者舒菊香，今日在局麻下行左眼泪囊鼻腔吻合术，手术顺利，安返病房；
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