手 术 知 情 同 意 书
姓名 病室
舒菊香 眼科
性别 床号
女 23床
年龄 住院日期
48岁 2011/3/9
民族 病案号
汉族 824355
病情摘要 过敏史 术前诊断 拟定手术方式 拟定手术日期
双眼流泪流脓3年余 无
双眼慢性泪囊炎 左眼泪囊鼻腔吻合术
拟定手术医师 拟定麻醉方式 临时更改为
钟文贤 局麻 /
2011/3/14
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： 12) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
13) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能终止或改期； 14) 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
15) 尽管大部分此类患者可以行泪囊鼻腔吻合术，但少数患者无法行吻合术，只有行泪囊
摘除术，术后可能出现溢泪
16) 一些病例可能需要多次手术治疗。
17) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。
18) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 19) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。
20) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。 21) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 22) 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经过慎重考虑，决定 手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
主治医师或获得授权的医务人员签名 科主任（上级医师）签名
见证人：本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》 见证人签名、联系方式或有效证件号码 日期： 年 月 日
江 西 省 人 民 医 院 出 院 小 结
姓名 舒菊香 性别 女 年龄 48岁 科别 眼科 住院号 824355 入院日期 2011/3/9 出院日期 2011/3/17 简要病史及体征： 住院天数 7天
患者主因双眼流泪流脓3年余。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。一般情况良好。专科情况：VOD 1.0 结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。右泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，左泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。 主要化验及特殊检查 X线号 —— 主要化验： 血常规、心电图大致正常
特殊检查： 无 入院诊断：
心电图号
824355 CT号
——
双眼慢性泪囊炎
住院治疗情况或手术日期和手术名称
入院后完善相关检查后分别于2011/3/10和2011/3/14在局麻下行右眼和左眼泪囊鼻腔吻合术，术后给予抗炎治疗，痊愈出院。
出院诊断：
双眼慢性泪囊炎
出院时情况及出院后注意事项：
现皮肤切口对位愈合良好，双侧泪道冲洗通畅。 出院后注意事项：
嘱避免剧烈运动，按时滴用抗生素眼药水，门诊定期复查。
经治医师
2011/3/17