医院改革的利益相关者分析
摘要：医改是世界公认的改革难题，而公立医院改革则是难题中的难点。公立医院改革过程实质是重新调整利益结构，使得利益相关者重新分得利益比重。在这过程当中利益关系交错复杂、牵扯众多，使得公立医院改革成为医改的重点和难点。因此，对公立医院改革的利益相关者分析是十分的必要和重要。本文将对公立医院改革的利益相关者分析的有关内容进行讨论，着重探讨利益相关者分析、改革对利益相关者的影响以及分析应注意的问题。 关键词：医院改革 利益相关者 分析方法
近年来，随着国家对深化医药卫生体制改革的意见和重点方案的实施，以建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的新一轮卫生体制改革拉开了帷幕[1]。本轮医改的重点是公立医院改革，关系到医改全局。在医院改革过程中，涉及到重新分配有限的卫生资源、协调各相关利益者的利益分配。对此，处理利益相关者的利益分配问题是医院改革的关键问题[2]。所以，利益相关者分析对于设计合理的医院改革方案，有效推进医院改革的实施具有重要意义。 1 公立医院改革的利益相关者
有关利益相关者的概念表述很多，其中具有代表性的是弗里曼．纳斯和布莱尔给出的定义：“利益相关者是能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的人。国内张静远将利益相关者定义为：“所有受公司经营活动影响或影响公司经营活动的自然人或社会团体，包括投资者、雇员、债权人、顾客、供应商、政府、管理者等”[3]。由此分析，我们认为公立医院利益相关者包括政府、医疗机构、医务人员、患者及其家属、社会其他人员、医疗保险机构、药品、药材供应商[4]。根据西方学者的“多维细分法”和“米切尔评分法”的分析思路，有关学者从利益相关者的主动性、利益相关者的重要性、利益相关者利益要求的紧急性三个维度上对利益相关者进行分类[5]。通过考虑上述分类方法中的三种维度，将公立医院改革涉及的利益相关者分为:核心利益相关者、蛰伏利益相关者和边缘利益相关者。核心利益相关者:包括政府、医疗机构，医疗保险机构；蛰伏利益相关者:包括医务人员、患者及其家属；边缘利益相关者:药品、药材供应商[6]。 2 利益相关者分析方法及其必要性
“利益相关者分析方法”强调对某一项卫生政策的利益相关者进行分析，以全面、客观地了解利益相关者的权利、立场和认知等方面信息，注重听取各方意见和建议。在公立医院改革逐步推行的过程中，医疗服务在供需方面也随
之发生变化，公立医院成为各相关利益者缔结各种契约的桥梁，相关者群体对医院的生存与发展有越来越大的影响。因此，在改革中既要考虑自身利益又要考虑相关利益者利益，进行利益相关者分析是十分必要的。它有利于协调利益相关者利益均衡，推进改革进程；有利于设计合理的医院治理结构，实现医院内外部制衡；有利于提高医院长远绩效的同时，实现公立医院的社会责任[7]
下表从相关利益者的相关利益、拥有的资源、动用资源的能力、政策认知度及改革的立场进行分析，如下表：
相关者 相关利益 拥有的资源 动用资源的能力 政策认改革的知度、关立场 心程度 政府 维护社会稳定、促进卫生事业发展、保障居民就医环境、解决“看病难看病贵”导致的一系列问题 制定改革政策、财政投入 很强，提出改革意见 较高 支持 医疗机构 向社会居民提供医疗保健服务，使居民获得健康；实现公立医院公益性 提供医疗保健服务的医务人员，设备等 较强，医疗机构在医疗服务市场处于垄断地位 较强，控制医保资金运转系统、促进政策实施 一般 在被补偿情况下支持改革 医疗保在医疗保险活动中负责医保控制医疗保险资金筹集、流动 较高 支持 险机构 费用筹集、管理等，保证医保系统正常运行；完善医保制度，为居民解决看病贵问题 医务人员 实现其社会价值，个人尊严 医学专业知识、技能 一般，向医疗机构提出自身诉求 较低 若触碰其利益将会反对 患者及就医费用更低、更便利、解决资金、参与 很弱，很少有参与途径 较低 支持 其家属 他们看病难看病贵的诉求 药材、药品供应商 提供药品，获得医疗市场份额 药材、药品、较弱，在改革医疗器械 中处于被动地位 很低 反对
3 公立医院改革对利益相关者的影响 3.1 政府
随着“看病难、看病贵”的问题越来越受到公众和社会的关注，新一轮公立医院改革拉开序幕。政府确立明确的目标：增加政府投入比例，实实在在的解决好群众“看病难、看病贵”的问题，坚定公共卫生的公益性质[8]。相应的政府要履行管理职能：制定公立医院改革规划，明确提出公立医院的职责和改革的相关政策、措施、步骤、方法等[9]；完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考评制度、医疗服务收费制度、医务人员薪酬分配制度等。其次政府要落实保障职能：建立公立医院的经费保障机制，这里所说的机制不是指由国家承担公立医院的所有经费，而是对公立医院的收入和支出进行严格的预算管理，建立合理的薪酬分配制度[10]。最后，政府要履行监督责任：做好医疗行业的“守门人”，加强对药品质量、生产、流通环节严格监管，严格控制药品价格、改进药品招标采购办法，改变“以药养医”的局面；加强对医院执业行为的日常监督，保证医疗活动依法、合规、安全，并建立医疗服务投诉制度，由政府部门及时处理解决缓解医患矛盾的冲突[11]。 3.2 医疗机构
公立医院改革涉及到众多的利益相关者，其中医疗机构是最为核心的相关者。因为医疗机构直接向患者提供医疗服务，决定医疗服务的质量。公立医院普遍存在的争相逐利行为，削弱了医疗机构本身具有的公益性质。解决逐利行为是医改的重中之重，是公立医院必须要解决的难题。对此，开展公立医院综合改革需要铲掉两块土壤：一是破除以药补医，实施药品零差价销售；二是明令禁止医院给科室下达经济指标，人员绩效分配不得和科室收入挂钩[12]。这样就给医院的管理者带来新的问题，并对“自给自足”的运行模式造成了冲击。在公立医院经历了“外延式发展”的快速成长期后，需要改变增加床位、投设备、引人才等的运行模式。在综合改革中需要破除发展中的瓶颈问题，构建新的发展机制，进一步提高医院经济管理科学化、精细化水平；形成有效控制成本、减轻患者负担的运营模式，实现医院社会效益和经济效益的双丰收[13] 。 3.3 医疗保险机构
医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织。它既是医疗保险资金流动的控制者，也是医疗保险活动的监督和管理者，在保证基本医疗的前提下，对医疗
保险资金的使用进行合理规划和控制[14]。在改革中，其主要任务是对医保资金进行合理分配，最大程度调动医院改革的兴趣。医保也是实现政府对公立医院补偿的重要保障，这也将增强医院改革的动力，有利于实现公立医院的公益性。医疗保险机构要全面履行自身的职责，提高对医保资金管理和分配的水平[15]。 3.4 医务工作者
医务工作者是公立医院的重要组成部分，是提供医疗服务的核心人员，决定了医疗服务质量和水平。因此医务工作者是否支持、积极参与改革，严重影响着公立医院改革的进行[16]。改革中医务人员薪酬待遇是他们最为关心的问题，完善医务人员工资待遇问题是改革的必答题。提高公立医院支出中薪酬比重，增强财政保护力度[17]；形成符合医务人员工作特点和性质的薪酬结构、多劳多得、优劳优得的分配理念；实施以公益性为导向的绩效考核机制；优化执业环境、确保工作环境安全等。充分调动医务人员工作积极性，使医务人员积极参与到公立医院改革中[18] 。 3.5 患者及其家属
新一轮医改的着重点是解决公民“看病难、看病贵”问题，在改革过程中能否有效的解决这一问题，提供更加便利、公平的医疗服务是民众最关心的利益问题。让患者能花最少的钱、最快的速度看好病是改革的目标之一。因此，减少患者的医疗费用支出、加强医疗服务质量和流程管理；方便患者就医；构建和谐医患关系是改革中需要不断完善的内容[19]。由于患者在改革中处于弱势群体，因此在改革中要特别关注其利益群体的诉求。 3.6 药材、药品供应商
改革重点就是要破除“以药养医”和“看病难、看病贵”问题，而这些问题的重点原因就是医药价格虚高。因此，公立医院首先要对医药采购体制进行改革，采取药品集中招标采购模式[20]，这也将直接影响药材、药品供应商的利益。如果不处理好与该群体的关系，将会对改革政策持反对意见，阻碍医改的顺利进行。
下图是8家市级公立医院改革前后的10项财务数据对比[21]：
注：图表中10项财务指标分析：
（1）药品收入（门诊、住院药品）占医疗收入比重 （2）医保参保人员政策范围内费用占总医药费用的比例
（3）财政补助率：财政基本补助收入、财政项目补助收入占医疗收入的比重 （4）医生日均门（急）诊人次
（5）平均住院日：平均每位出院者住院天数
（6）每门诊人次收入：门诊收入（不包含体检收入）/ 门急诊人次
（7）每住院人次收入：每床日收费水平 × 平均住院天数＝（住院收入 / 实际占用总床日）× 平均住院天数
（8）抗菌药物占比：抗菌药物占药品收入的比例
（9）百元医疗收入消耗卫生材料（不含药品收入）：卫生材料费 / 医疗收入（不含药品收入）×100
（10）人均绩效工资发放率：经考核允许发放的人均绩效工资占当地人社、 财政部门核定数的百分比
总体情况：两组财务指标比较，改革后均有一定程度的改善或持平，药品比例明显下降，居民医保外自费比例略有下降，财政扶持力度进一步加大，市级公立医院接待能力增强，医务人员积极性有所提高，均次费用得到控制，非必要药品使用率明显下降，医院整体绩效大幅改善。
通过对公立医院改革试点的调查统计，我们可以得到改革对利益相关者产生不同程度的影响，其中：（1）改革后公立医院充分体现了公益性；“以药养医”的现象得到很大改善；政府财政、医保对公立医院的投入进一步加大，公立医院得到政府补贴后提高了医疗服务质量。（2）“看病难、看病贵”问题得到缓解；患者就医费用减少，患者自费比例下降，医保更加完善。（3）医务人员工作积