踝关节骨折后康复
一、 概述
踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法。Lange-Hansen分类法于1950年提出，根据足在受伤时的位置和暴力的方向将骨折分为旋后/内收型、旋后/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四类，每一类又根据骨折程度及是否伴有韧带软组织损伤而分为不同的亚类。该分类对于踝关节不稳定骨折的闭合复位有指导意义。Davis-Weber分类法根据外踝骨折的位置，把踝关节骨折分为A、B、C三型，该分类以下胫腓联合为界将骨折分为下胫腓联合水平以下的损伤（A型）、经下胫腓联合的腓骨骨折（B型）以及下胫腓联合以上损伤（C型），较简单，使用方便，但却不能说明整个踝关节各种复杂改变。国际创伤学会（AO）进一步细化了Davis-Weber分类法，提出了AO分类法。
根据踝关节外侧损伤情况，进一步将Danis-Weber分类分为三个亚型
A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）
A1-单纯腓骨骨折 A2-合并内踝骨折 A3-合并后内侧骨折。
B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） B1-单纯腓骨骨折
B2-合并内侧损伤（踝或韧带） B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。
C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1-单纯腓骨干骨折 C2-复合性腓骨干骨折 C3-近端腓骨骨折。
踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。
骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。 内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定。 内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。 外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧带。 踝关节的运动主要是屈伸运动。
正常踝关节屈伸活动范围约为60～70°，背伸活动约为20°，跖屈活动约为40 °～ 50°。
正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈15～20°左右，约30°活动范围。
下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带与下胫腓横韧带。
跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌。
踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌。 踝关节稳定结构：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体、外侧结构复合体。 一、临床特点
（一）临床表现与诊断
踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。 2诊断：
X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。
根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时，有时会发生腓骨颈高位骨折，应注意检查，避免漏诊。对于高位的外踝或腓骨骨折，应注意评价下胫腓关节损伤的可能。另外，需注意检查其他合并损伤，如周围韧带损伤，腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤，距骨骨软骨损伤，神经和血管损伤等，必要时行MRI检查。
（二）临床治疗
1、韧带联合下腓骨骨折（A型踝关节骨折）胫距关节水平以下的横行撕脱性骨折，胫腓韧带完整，与足受伤时位置-力的方向有关，踝穴的稳定呈旋后-外展。外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定，如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。
2、经韧带联合腓骨骨折（ B型踝关节骨折） 螺旋形骨折起
于胫距关节水平，呈旋后外翻，近端骨间韧带通常完整，前后下胫腓韧带可能撕脱。外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩，复位后用钢板螺钉固定。
3、联合韧带上腓骨骨折（C型踝关节骨折）骨折在胫距联合韧带以上，联合韧带撕脱，踝穴不稳定，呈旋前-外翻，或旋前-外展，C型骨折也要先处理腓骨，需开放复位和内固定以重建踝穴稳定型。 二、 康复评定
（一）评定内容 1、肢体长度及周径测量
（1）肢体长度测量：下肢长度用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝的距离。可以分开测量，大腿长度是髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离，小腿长度是膝关节内侧间隙至内踝的距离。
（2）肢体周径的测量 为了解肌肉萎缩情况，以测量肌肤部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记下肢体周径长度。患肢与健肢同时测量对比，并记录测量日期，以做康复治疗前后对照。下肢测量常用部位是测量大腿时取髌骨上方10厘米处，测量小腿周径时，取髌骨下方10厘米处。
2、肌力评定 骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降，常用徒手肌力评定（MMT法），主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、足内外翻肌肌力。
3、关节活动度评定 检查方法常用量角器法，测量髋膝踝关节个
方向的主被动关节活动度。
4、步态分析 踝关节骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。
5、下肢功能评定 重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。
6、神经功能评定 常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。
7、疼痛评定 通常用VAS法评定疼痛的程度。
8、平衡功能评定 常用的量表有Berg平衡量表、Tinnetti量表，以及“站起走”计时测试。
9、日常生活活动能力评定 常用改良Barthel指数和功能独立性评定。
10、骨折愈合情况 包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。
（二）注意事项
评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，切忌只顾局部、不看整体，或单凭X线做出草率诊断或评估。评定要在治疗前、中、后分别进行。并需粗略了解患者手术情况，康复评定的内容有所侧重和调整。 三、骨折康复