作品在何时、何 地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处阶段 （ ）A实验室阶段 B 中试阶段 C生产阶段 D （自填） 技术转让方式 作品可展示的 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 形 式 使用说明及该 作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 专利申报情况 □ 已获专利权批准 批准号 □未提出专利申请 批准日期 年 月 日 学院签章 年 月 日 - 9 -
E.当前国内外同类课题研究水平概述
说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写；
2.填写此栏有助于评审。
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F.指导教师情况及对作品的说明
说明：1、由指导教师本人填写；
2、由多人指导的作品可委托其中一名指导教师填写； 3、指导教师填写此部分，即视为同意作品申报。
指导教师情况 姓 名 工作单位 通讯地址 单位电话 性别 年龄 邮政编码 住宅电话 职称 请对申报者申报情况的真实性做出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价 其它说明 指导教师 本人签名
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（须注明在全校初赛即院级比赛中取得的成绩） 学院团委 确认并盖章 （盖章） 年 月 日 评审委员会初评意见 评委签名： 年 月 日 校竞赛组委 会确认盖章 年 月 日
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G．参赛作品打印处
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