合同名称（合同编号）中期支付签证第 期-签证汇总表
合同编号：
类别 序号 1 2 3 结算价款 4 5 6 7 8 9 支付预付账款 10 11 12 13 扣回预付账款 14 15 16 保留金 17 18 民工工资保证金 19 20 21 其他 22 23 项目 合同内项目 变更项目 按暂定价格结算项目 价差调整 项目考核奖励 其他付款 其他扣款 小计 工程预付款 材料预付款 其他付款 小计 工程预付款 材料预付款 其他付款 小计 扣保留金 返还保留金 扣民工工资保证金 返还民工工资保证金 扣工程综合奖励基金 其他扣款 小计
日期：201x年x月x日
单位：元 备注 计划合同部：（章） 复核： 审核：
至上期末累计金本期承包人申报金本期监理审核金本期业主复至本期末累 监理人： 总监： 审核：
净支付金额 承包人： 项目经理： 编制：
项目管理部门：（章） 复核： 审核：
24
合同名称中期支付签证第 期-工程量清单汇总表
合同编号： 日期： 单位：元
编号 项目名称 至上期累计结算本期应结算金额本期应结算金本期应结算金至本期累计累计结算百报价金额（元） 金额 （承包人申报） 额（监理审核） 额（业主复核） 结算金额 分比 备注 一 100 200 300 400 500 600 700 合同内项目 总则 路基 路面 桥梁、涵洞 隧道 安全设施及预埋管线 绿化及环境保护 第100至700章清单合计 计日工合计 不可预见费（暂定金额） 投标价 二 变更项目 25
三 按暂定价格结算项目 四 价差调整项目 五 项目考核奖励 六 其他付款 七 其他扣款
承包人：
监理人： 总监： 审核：
项目管理部门：（章）
复核： 审核：
计划合同部：（章）
复核： 审核：
项目经理： 编制：
26
合同名称（合同编号）中期支付签证第 期-工程量清单
合同名称： 合同编号： 项目编号： 单位 合同 编号 项目名称 单价 数量 金额
本月支付 承包人申报 数量 金额 数量 金额 总计 总计 数量 金额 数量 金额 在此栏备注上当期结算的工程量签证单号 签证期次： 签证时段：
金额单位：人民币元 开工至上期累计 开工至本期累计 业主批准 数量 金额 百分比 备注 监理审核 第一部分 合同内项目合计 第二部分 变更项目合计 承包人申报变更项目名称及文号 元 在此栏备注上变更监理批复的文号和当期结算的工程量签证单号（下期1 . 结算时将签证单号更新，变更批复文号保留） 按暂定价格结算第三部分 项目合计 1 2 需要备注上会议纪 要文号或者监理批 复的同意暂结的文号 27
第四部分 价差调整项目合计 1 2
需要备注上批 复的价差调整 文号 备注文号 备注文号 备注文号 第五部分 项目考核奖励合计 1 2 . 第六部分 其他付款合计 1 2 第七部分 其他扣款合计 1 2 承包人： 制表：
监理单位：
监理工程师：
总监（或授权签署人）： 日期：
项目管理部门： 审核人：
计划合同部： 审核人： 复核人： 日期： 复核人： 日期：
复核人： 日期： 28