下寺镇中心卫生院 临床输血申请单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 性别 年龄： 病案号： 科别： 床号： 临床诊断： 输血目的：
继往输血史： 有 无 孕产 受血者属地： 本地 外地 预定输血成分： 预定输血量： 受血者：
血型： 血红蛋白：g/L HCL: 血 小 板：x109/L ALT:U/L HBSAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字： 申请日期： 备注：请医师逐项认真准确填写，请予输血日前送输血科/血库。
受血者姓名：________________ 受血者姓名:_______________
病案号：________________ 病案号：__________病区______床号______
血 型：_________________ 血 型：_________________