附件3：
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进出口食品口岸监管场所
验收申请表
申请类型：□查验场站
□指定储存场所 □认可储存场所 申请形式 □初次申请 □到期复查
□重新申请
江苏出入境检验检疫局印制
申报单位名称 申报单位地址 联系人 营业执照编号 生产许可证编号 冷 藏 库 能 力 电话 卫生备案编号 食品流通许可证 编号 面积 平方米 容量 吨 速 冻 库 能 力 面积 平方米 容量 吨 操作人员人数 建设主体 管理人员人数 基本情况（含资质情况） 本监管场所查验、储存食品的 情况（包括规模、品种、进口量等）
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建设情况 （包括建设历程、硬件建设、人员配臵、管理体系建设、信息化建设等） 其他需说明的情况 随附资料清单 申 请 单 单位负责人签名： 公章 年 月 日
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位 意 见 单位负责人签名： 公章 年 月 日 单位负责人签名： 公章 年 月 日 一、文件评审审核情况 □合格 □不合格 □存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 经办人签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 初二、现场评审考核情况 审□合格 □不合格 □存在不符合项，限期整改，预整改期限为 日。 验经办人签名： 年 月 日 收负责人签名： 年 月 日 意三、不符合项整改跟踪情况： 见 □ 已经整改，合格。 □ 整改后仍不符合要求，不合格。 □ 逾期未整改，不合格。 经办人签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日
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分管局领导签字 公章 年 月 日 一、文件评审审核情况 □合格 □不合格 □存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 验收组签名： 年 月 日 二、验收 组意见 现场评审考核情况 □合格 □不合格 □存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 验收组签名： 年 月 日 三、不符合项整改跟踪情况： □ 已经整改，合格。 □ 整改后仍不符合要求，不合格。 □ 逾期未整改，不合格。 跟踪人签名： 年 月 日 省局 审查意见 经办人签名： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日
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