（民办非企业单位印章） 年月日 法定代表人（负责人）申明
本报告书情况属实，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。
法定代表人（负责人）签字：
注：法人组织由法定代表人签字，合伙或个体组织由第一责任人签字。 年月日
业务主管单位初审意见： 合格□ 基本合格□ 不合格□ （公章）
承办人：负责人 ： 年 月 日 年检结论：
承办人：负责人： 年 月 日 一、基本情况 二、其他情况
三、本年度登记事项变更情况 四、单位负责人情况
注:负责人是指理（董）事长、副理（董）事长、行政负责人，可插行。 五、内设机构情况