院个别技术指标和前沿医学技术还没有得到全面的开展，医院技术水平有待进一步提高；四是医院诊疗服务流程不尽合理，部分员工的医疗质量及医疗安全意识、法律意识、服务意识不强，不能最大限度地减少医疗纠纷的发生；五是随着医院快速发展，医院床位及专业人员的增加，原核定床位和专业技术职务编制指数明显不足，极大地影响了专业人才队伍建设和业务骨干的技术职务聘任。今后，医院将正视发展中的不足之处，坚持“同心同德兴院、全心全意为民”的办院理念，努力提升医疗服务水平，促进医院各项事业持续、快速、健康发展。
二、2013年的工作计划
2013年是全面贯彻党的十八大精神、进一步深化医院改革的重要一年，也是我院迎接“三甲”复审的重要之年。医院工作总的指导思想和工作任务是：全面落实科学发展观，以“三甲”医院复审为契机，以加快发展为主线，以质量、安全与和谐为主题，以项目建设、重点学科建设、人才队伍建设和医院文化建设为重点，持续推进医院管理和技术创新，提升标准化、科学化、规范化管理水平，不断增强医院发展的生机与活力，促进医院经济效益和社会效益明显提高，医院综合实力及可持续发展能力明显增强，职工待遇进一步提高。 一、 业务工作目标
门诊量达404057人次，较上年增长5%；年出院人次达28967人次，出院病人数增长12%。床位使用率达到85％以上；出院诊断符合率大于95％；甲级病案率大于90％；门诊处方、病历书写合格率
大于95％；专科门诊到位率达到95％以上；院内感染率小于4％；传染病上报率达到100％；成份输血率大于95％。 二、重点工作任务
（一）全力做好“三甲”医院复审迎评工作，促进医院科学化、规范化建设
为适应公立医院改革要求，加强医院自身建设和管理，提高整体服务能力和水平，根据省卫生厅通知精神，医院将在2013年完成“三甲”医院复审迎评工作。为保证“三甲”复审工作的扎实、有序推进，医院将对照国家2011版等级医院评审标准，在明确工作任务、深入自查自纠的基础上，年内重点抓好整改落实工作。实行目标责任制和责任追究制，逐级负责，层层落实，全员参与，责任到人。医院等级复审办公室根据进度进行督导检查，发现问题及时反馈，并运用PDCA原理不断整改完善，有重点、有计划、有步骤地改进提高。同时，定期召开“三甲”复审工作汇报会及经验交流会，每月以简报形式对等级复审准备工作进行阶段性小结，分析存在的问题，部署下一阶段工作重点，对各小组、各科室工作情况进行通报，严格执行奖惩制度，确保医院各项工作年内达标，顺利通过复审。
（二）加强医疗质量和医疗安全管理，促进医教研水平同步提升
1.严格落实核心医疗制度。进一步规范医疗行为，强化各项医疗制度和护理制度的执行，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，重点抓好首诊负责制、三级查房制度、疑难危重病人讨论制度、
会诊制度、查对制度、交接班制度等核心制度的检查落实；继续坚持院科两级医疗安全与月分析制度，及时发现和解决科室存在的医疗质量管理问题；完善医疗安全防范机制，从控制医疗缺陷入手，提升医疗不良事件预警防范措施，落实医疗缺陷责任追究制，对出现的纠纷及时分析、总结、反馈问题，防止再次发生。同时，加强医务人员医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医。
2.加强门急诊管理。在努力改善门诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，增强服务能力的基础上，重点做好以下工作：一是加强专家专科门诊管理，严格执行医院《关于加强门诊管理的规定》，提高专科专家门诊到位率和门诊医疗质量；二是进一步完善医院突发事件紧急救援体系，做到统一指挥、反应机敏、行动迅速、救治有效；三是加强对医院急救绿色通道的各个环节进行检查监督，重点加强急救中心、手术室、药房、检验科、输血科、ICU等科室间的协调配合，确保各项医疗管理制度的严格执行和急救绿色通道的畅通，全面提高突发公共卫生事件的应对处臵能力及救治水平；四是定期举行应急演练活动和医务人员培训，对“120”调度指挥系统软件进行升级改造，完善急救设备、车辆配臵，提高应急保障能力。
3.积极开展临床路径工作。在已开展的10个病种的临床路径工作基础上，2013年继续增加7个病种纳入临床路径管理。同时，完善临床路径工作制度及流程，加强医务人员培训，督促医务人员主动配合并按照既定的路径规范实施；建立临床路径与单病种质量管理信息平台，做到实时监测；加大奖惩力度，充分调动医务人员开展临
床路径工作的积极性。
4.强化临床药事管理。严格执行国家药品管理法律、法规，严格执行药品价格政策，实行药品网上集中采购，加强药品管理特别是特殊药品的临床使用管理，保证临床用药；编制医院《药品处方集》和《医院基本用药目录》，保证目录内的药品及时采购供应；制定和完善药事管理及持续改进的制度、规定、流程、预案等SOP文件；持续加强临床药学工作，通过开展处方点评、科室会诊、病例讨论、动态监测等工作促进临床合理、安全、经济用药；落实医院合理用药奖惩管理办法，对“医师四排队”中各科室药占比、自费药品比例、青霉素使用比例、抗生素使用比例及处方点评、医嘱点评情况进行考核，每月对奖惩结果进行通报；持续推进抗菌药物专项整治活动，严格执行抗菌药物临床使用的分级管理和相关制度，促进抗菌药物门诊使用率、住院患者使用率、抗菌药物使用强度等指标的下降；持续推进规范化库房和药房建设，加强药品出库、药品养护、调剂管理和购进验收、入库养护等环节的质量管理，发现问题及时妥善处理，保障患者用药安全。
5.提升科研教学水平。完善科研工作制度和管理办法，建立和完善医务人员进行科学实验和开发新技术、新业务的激励制度，设立科研支持基金，帮助临床医技科室改善重点实验室条件和设施，争取重点学科实验室条件设施达到三甲医院的标准和要求；积极争取省级科研项目的资助资金支持，加强同类学科跨省、跨地区交流合作，挖掘科研项目的新亮点，进行有针对性扶持，同时邀请省内外知名专
家进行科研立项把关、科研方法指导工作，进一步提高科研水平；继续做好省中医学院、张掖医高专、酒泉卫生学校及各基层医疗单位来院实习、进修人员的带教工作，做好“两段式”教学工作，创新教学模式，提高教学质量，落实教学管理工作考核制度，加强学生安全管理，开展教学质量评比活动，使两段式教学工作有目标、有抓手、有考核、有提高。
（三）加强专业学科及人才队伍建设，不断提升医院核心竞争力
1.加强重点专科建设，大力培育优势学科。加强临床、医技科室规范化管理，发挥骨干学科优势，大力支持特色学科发展。积极培育优势学科，对弱势学科给予积极扶持，充分发挥各专业优势，提高医院整体技术实力。一是继续加大对省级重点学科—消化内科扶持力度，保持其在省内业务技术领先地位；二是积极申报心内科为省级重点学科，并力争在2013年通过评审；三是在目前已有7个市级重点学科的基础上，积极组织申报呼吸内科、感染科、重症加强治疗科、骨科、神经外科、泌尿外科、肝胆外科、肿瘤科、耳鼻喉科等9个科室为市级重点学科；四是强化医技科室建设，提升诊疗水平，在资金、设备上加大扶持力度；五是抓好一般科室及新设科室建设，按照专科技术规划目标和新技术的开展，有计划地加强医疗基本设备配臵和培养、引进人才，促进学科建设水平全面提升；六是加强癌痛规范化治疗示范病房、疼痛科及中医康复建设，并在10个科室建立中医适宜技术治疗室，加大中医在临床医疗中的融合力度，着力拓展中医诊疗