15.男性，59岁，进行性四肢无力6个月，伴吞咽困难、消瘦，查体左侧颈部可触及鸽蛋大小淋巴结，质稍硬，双下肺纹理增粗，该患者首先应该考虑的是：
16.女性，24岁，上眼睑出现紫色皮疹3个月，并逐渐发展至四肢皮肤，初起时为紫色丘疹，逐渐融合成片，不伴肢体无力，查ANA(+), 抗ds-DNA抗体(-),C3 0.89, 血CK不高，可能性最大的诊断是： 【参考答案】
1. 特发性炎症性肌病是病因未明的骨骼肌非化脓性炎症，临床表现以四肢近端肌无力为主的一组异质性疾病。根据患病年龄和并发疾病不同，将其分为七类：①多发性肌炎；②皮肌炎；③儿童皮肌炎；④恶性肿瘤相关性PM或DM；⑤其他结缔组织病伴发PM或DM；⑥包涵体肌炎；⑦无肌病性皮肌炎。
2. 系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、系统性血管炎等结缔组织病常表现有肌无力症状，而出现典型多发性肌炎／皮肌炎者少见。对40岁以上多发性肌炎／皮肌炎患者应注意检查潜在的恶性肿瘤，如肺、卵巢、乳腺、胃肠道癌和淋巴瘤。
3. 多发性肌炎常累及骨盆带及肩胛带肌群，患者近端肢体无力，尤其髋周及大腿无力，难以蹲下或起立。当肩胛带肌群受累时双臂难以上举，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛，半数发生颈部肌肉无力，1/4可见吞咽困难，四肢远端肌群受累者不足1/4，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。患者常伴有关节痛、晨僵、畏食、体重减轻和发热等全身症状。病程中任何时期均可发生肺及心脏改变，如间质性肺炎、肺纤维化、吸入性肺炎等；约30%可见心脏改变，如无症状性心电图改变，心律失常甚至于继发于心肌炎的心力衰竭。在多发性肌炎基础上，出现典型皮疹即可诊断皮肌炎。皮疹与肌肉受累程度常不平行，典型皮疹是以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑，四肢肘、膝关节伸侧面和内踝附近、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，有毛细血管扩张、色素减退和上覆细小鳞屑，称Gottron征。此外还可见颈前及上胸部“V”字型红色皮疹，肩颈后皮疹（披肩征），表皮萎缩及“机工手”，甲根皱襞可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见瘀点等均具有一定特征性，有助于诊断。本病皮疹通常无瘙痒、疼痛，缓解期皮疹可完全消失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化，皮疹多为暂时性的，但可反复发作。
4. 诊断PM/DM 应具备：①四肢对称性近端肌无力；②肌酶谱升高；③肌电图示肌源性改变；④肌活检异常；⑤皮肤特征性表现。以上5条全具备为典型皮肌炎。仅具备前4条为多发性肌炎。前4条具备2条加皮疹为“很可能皮肌炎”。具备前4条中3条为“很可能多发性肌炎”。前4条中1条加皮疹为 “可能皮肌炎”。仅具备前4条中2条者为“可能多发性肌炎”。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、最近使用过各种药物和毒物、横纹肌溶
解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力等。
5. 肌炎特异性抗体（MSA）包括：①抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗JO-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗体），其中检出率较高的为抗JO-1抗体（PM患者阳性率可达30%，DM患者阳性率为10%）。此类抗体阳性者突出表现为肺间质病变（ILD），高达50％～75%，此外关节炎和雷诺现象发生率高（分别为90%和60%）称之为“抗合成酶综合征”。②抗SRP抗体：虽与抗氨酰tRNA合成酶同属抗胞浆蛋白自身抗体，但两者临床表现却有很大不同，抗SRP抗体阳性的临床表现与抗氨酰tRNA合成酶抗体阴性者相似，无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与雷诺现象极少见，对激素反应不佳，5年存活率更低。此抗体阳性虽对多发性肌炎更具特异性，但阳性率太低（4%左右）。③抗Mi-2抗体：是对皮肌炎特异的抗体，其阳性率约为21%，此抗体阳性者95%可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。
6. 炎症性肌病的治疗应遵循个体化原则。治疗用药首选糖皮质激素，对重症者可用甲泼尼龙静滴，一般病例可口服泼尼松（龙），1～2mg/(kg·d)，经治1～4周病情即可见改善，经3～6个月治疗后，缓慢减量，治疗时间要长，常需一年以上，约90%病例病情明显改善，50％～75%患者可完全缓解，但易复发。对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶呤每周5～25mg，口服、肌注或静注；或加用硫唑嘌呤每日2～3mg/kg，皮肤损害者可加用羟氯喹，对危重症状可用大剂量丙种球蛋白静脉冲击治疗。
重症患者应卧床休息，但应早期进行被动运动和功能训练，随着肌炎好转，应逐渐增加运动量，以促进肌力恢复。有心脏、肺受累者应给以相应的治疗。 7.D 8.E .9.B 10.D 11.A 12.A 13.D 14.B 15.B 16.E 【多选题题解】
7、8. (D E)患者有四肢近端肌无力表现和皮肌炎的皮肤特征性表现，所以最可能的诊断是皮肌炎。进一步明确诊断可行血清肌酶谱、肌电图、肌活检检查。 9. (B)多发性肌炎治疗用药首选糖皮质激素。
10. (D)患者有四肢对称性近端肌无力表现及肌酶谱升高，最可能的诊断是多发性肌炎。抗菌素JO-1抗体是多发性肌炎的特异性抗体，阳性率约为30%。
11. (A)根据病史，患者可能是皮肌炎或SLE，ANA对于两者都可能阳性，无鉴别诊断意义。 12. (A)皮肌炎是四肢对称性近端肌无力。
13. (D)抗JO-1抗体阳性者突出表现为肺间质病变。
14. (B)对重症PM或DM者可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，必要时可用大剂量丙种球蛋白静脉冲击治疗。
15. (B)对40岁以上多发性肌炎／皮肌炎患者应注意检查潜在的恶性肿瘤，该患者颈部淋巴
结肿大，需高度怀疑恶性肿瘤转移至淋巴结或淋巴瘤。
16. (E)10﹪的多发性肌炎／皮肌炎患者，临床及活组织检查证实有皮肌炎皮肤改变，但临床及实验室无肌炎证据，称为无肌病性皮肌炎。
第七章 系统性硬化病
【学习纲要】
1.了解掌握系统性硬化病的临床表现。 2.了解系统性硬化病的分型。
3.掌握系统性硬化病的分类诊断标准和治疗原则 【思考题】
1. 典型的系统性硬化病的皮肤表现是怎样的？ 2. 系统性硬化病如何分型？ 3. 系统性硬化病的分类标准是什么？ 4. 系统性硬化病的治疗原则是什么？ 【多选题】
A1型题（最佳选择题肯定型）
5．女，40岁，雷诺现象、伴指、膝关节疼痛。血清抗核抗体（+），RF（+），抗Scl-70抗体（+）。此病人的最可能诊断是： A． 类风湿关节炎 B． 风湿热 C． 多发性硬化 D． 系统性红斑狼疮 E． 系统性硬化病
6.与CREST综合症相关的抗体是： A.抗SCL－70抗体 B.抗ds－DNA抗体 C.抗JO－1抗体 D.抗着丝点抗体(ACA) E.抗RNP抗体
A2型题（最佳选择题否定型）
7．女性，44岁。四肢关节遇冷时苍白疼痛2年余，双手指对称性肿胀僵硬1年余。近3月来常有进食时阻噎感，进干食时较明显，伴张口困难。检查：双手指皮肤增厚，食道吞钡见食道蠕动减弱，诊断为系统性硬化症。下列说法错误的是： A． 系统性硬化症是以皮肤和某些内脏器官的纤维化为主要特点的
B． 70%患者ANA（+）
C． 抗SCL-70抗体为该病的标记性抗体 D． 硬皮病肾危象是本病的重要死亡原因 E． 系统性硬化症多以内脏损害为首发表现
8.男性，56岁，四肢皮肤变硬3年，伴苍白怕冷，近半年来出现活动后气促并进行性加重，下列说法不正确的是：
A.患者最可能的诊断是系统性硬化症合并肺间质损害。 B.肺功能检查以肺弥散功能受损为主。 C.患者为局限型系统性硬化病。
D.可给予D－青霉胺、秋水仙碱等抗纤维化治疗。 E.尽快给予糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗。 A4型题（病历串最佳选择题） 题9－10
女性，38岁，面部，双前臂皮肤变硬伴瘙痒9个月，双手雷诺现象，查体：面纹消失，嘴唇变薄，前臂皮肤色素沉着，间以脱色白斑，双手指端指垫丧失，伴下陷、瘢痕。 9.该病的标记性抗体是： A.ANA B.抗Jo-1抗体 C.抗ds-DNA抗体 D.抗Scl－70抗体 E.抗CCP抗体
10.若该抗体阳性，则提示什么： A. 肺损害 B. 肾脏损害 C. 皮肤损害 D. 血液系统损害 E. 神经系统损害 B1型题（最佳配伍题） 问题11-15
A.抗Sm抗体 B.抗SSA抗体 C.抗Jo-1抗体?D.抗SCl-70抗体 E.抗着丝点抗体? 下列风湿病标记性抗体：? 11.局限型系统性硬化病 12.弥漫型系统性硬化病? 13.多发性肌炎 14.SLE
15.干燥综合征 【参考答案】
1. 系统性硬化病皮肤病变是本病标记性特点，呈对称性。一般先见于手指及面部，然后向躯干蔓延。初为肿胀期，手指肿胀呈腊肠样，手背肿胀，逐渐波及前臂。数周至数月后进入浸润期，手指、手背、前臂皮肤增厚变硬如皮革，呈蜡样光亮，并与深层组织粘连。面部皮肤受损造成正常面纹消失，使面容刻板，鼻尖变小，鼻翼萎缩变软，嘴唇变薄、内收，口周有皱折，张口度变小，称“面具脸”，为本病特征性表现之一。经5～10年后进入萎缩期。此时皮肤发紧已不明显，光滑而菲薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，该处毛发脱落。硬皮部位常有色素沉着，间以脱色白斑，也可有毛细血管扩张，以及皮下组织钙化。指端由于缺血导致指垫组织丧失，出现下陷、溃疡、瘢痕，指骨溶解、吸收。
2. 系统性硬化病根据皮肤受累情况，可分为：一、弥漫型，特点为对称性广泛性皮肤纤维化，除累及肢体远端和近端、面部和颈部外，尚累及胸部和腹部皮肤。本型病情进展快。多伴有内脏病变如肺、心脏、胃肠道或肾累及。抗Scl-70抗体阳性率高，抗着丝点抗体（ACA）少见。总体预后较差，10年存活率40%～60%。二、局限型，特点为皮肤病变局限于手指、前臂远端，可有颜面和颈部受累。内脏病变出现较晚。CREST综合征指手指软组织钙化（calcinosis）、雷诺现象（Raynaud's phenomenon）、食管运动功能障碍（esophageal dysmotility）、硬指（sclerodactyly）及毛细血管扩张（telangiectasis），为本病的一种特殊类型。抗着丝点抗体（ACA）阳性率高。预后相对较好，10年存活率70%以上。三、重迭型，特点为弥漫型或局限型系统性硬化病伴有另一种或一种以上的其他结缔组织病。
3. 1980年美国风湿病学会制订的系统性硬化病分类诊断标准如下：㈠主要指标，近端硬皮病：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。㈡次要指标：①指端硬化：硬皮改变仅限于手指；②指端凹陷性疤痕或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；③双肺底纤维化：标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部疾病所致。具备上述主要指标或≥2个次要指标者，可诊断为系统性硬化病。诊断系统性硬化病后，再根据皮损分布和其他临床特点，进一步分为弥漫型或局限型或CREST综合症。
4.注意治疗的个别化并予对症治疗。㈠雷诺现象的治疗。㈡糖皮质激素可减轻早期或急性期皮肤水肿，但不能阻止皮肤的纤维化。㈢传统的抗纤维化治疗有D-青霉胺。早期使用可能可以减轻硬皮、减少肾受累和肺间质纤维化，但目前对其疗效有质疑。其他如秋水仙碱（每周10mg）、干扰素-2、干扰素-γ也为试验性治疗。㈣肺间质纤维化早期可用糖皮质激素以抑