13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南(3)

2019-08-29 19:01

对于严重出血患者,若其他止血干预措施无效,该指南建议,限制在其适应证之外使用rFⅦa(1C)。

对于INR>1.5、有致命性出血或ICH的患者,建议使用PCC(因子Ⅳ,20~40 IU/kg),辅以维生素K(10 mg,静脉缓慢输注)来快速逆转维生素K拮抗剂(VKA)的作用(1C)。

对于体内易产生针对FⅧ的抗体、接受大型骨科手术的患者,建议使用活化的PCC[如,第8因子旁路活性抑制剂(FEIBA)、FⅧ旁路活性抑制剂](2C)。

新型口服抗凝药,如利伐沙班和达比加群,可能会增加手术出血和导致ICH增多。出现致命性出血或ICH时,建议将PCC、FEIBA、rFⅦa作为非特异抗拮剂使用(2C)。

内脏手术和移植手术出血

在慢性肝病(CLD)中,尽管PT、APTT、INR提示凝血病,但全面的凝血试验(凝血酶产生和TEG/ROTEM)可提示,对病情稳定的CLD患者进行止血有效(C)。

术前PT和INR轻中度延长不预示CLD患者存在出血(C)。 该指南反对,术前输注FFP来纠正轻中度升高的INR(1C)。

肝脏活检前,建议将血小板计数<50 000/μL作为血小板输注的阈值(2C)。 血小板功能分析仪 PFA-100不能预测肝硬化患者的出血风险(C)。 出血时间受多种因素影响,不能用于量化患者的出血风险(C)。

对于急性肝衰竭患者,在进行有创操作前,不应纠正中度升高的INR,置入颅内压监测仪者除外(1C)。

在原位肝移植(OLT)中,液体限制、静脉切开、使用血管升压药和输血方案可能降低输血需求(C)。

该指南建议,根据ROTEM/TEG监测,对凝血病进行靶向管理(1C)。 在肝移植中,给予抗纤维蛋白溶解药治疗可减少出血量和输血需求(B)。

该指南建议,使用抗纤维蛋白溶解药治疗纤维蛋白溶解(微血管渗漏明显或EG/ROTEM监测示血块溶解),而非给予常规预防。边缘供体(如心脏死亡供体)可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险(1C)。

该指南反对预防性应用rFⅦa;rFⅦa 只能用于不可控出血的挽救治疗(1A)。 对于服用抗血小板药物的患者,床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险,也可使血小板输注更合理化(C)。

在肝切除术中,低中心静脉压和限制性液体管理可减少出血(B)。 对于行肝切除术的肝硬化患者,可考虑使用抗纤维蛋白溶解药(2C)。 急性上消化道出血

对于急性静脉曲张破裂出血,建议由多学科医疗组进行管理。应该指定一套应对上消化道出血的具体的多模式方案(1C)。

该指南建议,尽早使用血管升压药(生长抑素或特利加压素)减少出血和早期内窥镜介入治疗。患者入院后必须开始使用抗生素(1A)。

氨甲环酸能够降低死亡率,但不能减少再出血的发生(B)。 rFⅦa仅可用作挽救治疗,该指南反对将其作为常规应用(1C)。 凝血病与肾脏疾病

根据血小板功能和出血时间床旁试验不能有效评估尿毒症患者的血小板功能,也不能预测其出血情况(C)。

对于尿毒症患者,建议应用结合雌激素治疗(2C)。

对于脓毒症患者的急性出血管理和手术中出血管理,建议考虑应用去氨加压素减少出血(2C)。

对于脓毒症患者,尚无证据支持应用rFⅦa。 儿科手术

该指南建议,根据床旁粘弹性凝血功能监测(ROTEM/TEG),对围术期凝血功能进行分析,以及时监测凝血功能缺陷,包括稀释性凝血病和纤溶亢进(2C)。

关于儿童围术期液体治疗选择问题,该指南未提出明确的建议(C)。

对于围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白水平为80 g/L时,输注红细胞是安全的(2C)。

该指南建议,当血小板计数<50 000~100 000/μL时,可以考虑输注血小板浓缩物(2C)。 关于出血儿童FFP输注的适应证和剂量,该指南未提出明确的建议,但输注FFP所致的严重不良反应已被报道过(C)。

对于出血儿童,建议考虑输注纤维蛋白原浓缩物(30~50 mg/kg)或冷沉淀物(5 mL/kg),以使纤维蛋白原水平达到1.5~2.0 g/L或FIBTEM MCF>7 mm(2C)。

若无其他纤维蛋白原来源,建议可以使用FFP(2C)。

出血儿童输注PCC的数据有限,尚无关于PCC输注剂量的建议(C)。 尚无对出血儿童使用FⅩⅢ浓缩物的建议。 对于出血儿童,该指南反对使用rFⅦa(1C)。

对于无A型血友病或轻度血管性血友病(VWD)患儿,该指南反对常规使用去氨加压素(2C)。

在心脏或非心脏儿科手术中,建议围术期使用抗纤维蛋白溶解药治疗来减少出血量和输血需求(2A)。

抗血小板药

对于大多数手术,尤其是心脏手术,建议围术期继续使用阿司匹林(1C)。 如考虑停用阿司匹林治疗,该指南建议间歇期为5天(1C)。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理,建议考虑输注血小板[剂量:成人7×1011/7 kg(即2个标准浓度单位)](2C)。

氯吡格雷会增加围术期出血。如出血风险增加,建议停用氯吡格雷,但不超过5天(1C)。

普拉格雷会增加围术期出血。如出血风险增加,建议停用普拉格雷,但不超过7天(1C)。

该指南建议,手术后应尽快恢复抗血小板药物的使用,以防止血小板活化(1C)。 术后氯吡格雷或普拉格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24 h,并且首次用药剂量不应是负荷剂量(2C)。

该指南建议,行心脏支架置入术后,应延期择期手术(裸金属支架置入术至少6~12周,药物洗脱支架置入术1年)(1C)。

在紧急和中度紧急手术(semi-urgent)中,该指南建议由多科室会诊来决定围术期抗血小板药物的使用(1C)。

如有可能,紧急和中度紧急手术应在阿司匹林/氯吡格雷或者阿司匹林/普拉格雷联合使用下进行,或者至少在单独使用阿司匹林下进行(2C)。

对于与氯吡格雷或普拉格雷明确相关的术中或术后出血的处理,该指南建议考虑输注血小板[剂量:成人7×1011/7 kg(即2个标准浓度单位)](2C)。

根据药理学特征,该指南认为,替卡格雷与氯吡格雷的管理相似(如戒断间歇期为5天)(2C)。

对于与12 h前服用替卡格雷明显相关的出血,输注血小板可能无效(2C)。 肝素

对于与静脉输注普通肝素(UFH)相关的严重出血,建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH,在给予UFN前2~3 h应用(1A)。

对于与皮下注射UFH相关的严重出血,如静脉输注1 mg鱼精蛋白/100 IU UFH无效,可以在APTT指导下,继续静脉输注鱼精蛋白(2C)。

对于与皮下注射LMWH相关的严重出血,建议静脉输注鱼精蛋白治疗。剂量为1 mg鱼精蛋白/100 IU抗-FⅩa LMWH(2C)。

对于与皮下注射LMWH相关的严重出血,若首次给予鱼精蛋白无效,建议再次给予鱼精蛋白(剂量为0.5 mg鱼精蛋白/100 IU LMWH)(2C)。

磺达肝素

对于与皮下注射磺达肝素(适应证外用药)相关的严重出血,建议使用rFⅦa治疗(2C)。

维生素K拮抗剂

在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内窥镜检查中,建议不中断VKA的使用,即使进行组织活检也应如此,但息肉切除术除外,在大多数眼科手术(前房手术,如白内障手术)中,亦不应中断VKA的使用,尽管玻璃体视网膜手术有时也会在接受VKA治疗的患者中开展(1C)。

对于需要维持INR<1.5进行手术的低危患者(如CHADS2评分≤ 2的心房颤动患者、接受抗凝治疗3个月以上,VTE无复发患者),应在术前5天停用VKA。不需进行桥接治疗。手术前测量INR,如果INR>1.5,给予口服维生素K 5 mg(1C)。

对于高危患者(CHADS2评分>2的心房颤动患者、接受抗凝治疗不足3个月,VTE复发患者、置入机械瓣膜患者),建议采取桥接治疗。术前5天,末次VKA剂量;术前4天,不用肝素;术前3天和2天,每日2次皮下注射治疗剂量LMWH或每日2~3次皮下注射治疗剂量UFH;术前1天,住院治疗、测量INR。术日,进行手术(1C)。

对于上述前两组患者,术后当晚应该恢复VKA的使用。术后应皮下注射LMWH,直至可检测到目标INR(1C)。

对于上述最后一组患者,建议在手术后6~48 h恢复肝素(UFH或LMWH)的使用。当手术止血成功后,可重新使用VKA(1C)。

当接受VKA治疗的患者行急诊手术或发生出血并发症时,建议使用PCC(25 IU FⅨ/ kg)(1B)。

对于接受新型口服抗凝药(NOA)治疗的患者和将要接受手术的患者,建议评估其肌酐清除率(1B)。


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