13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南(4)

2019-08-29 19:01

新型口服抗凝药

在皮肤手术、牙科手术、胃和结肠内窥镜检查中,建议不中断NOA的使用,即使进行组织活检也如此,但息肉切除术除外,在大多数眼科手术(前房手术,如白内障手术)中,亦不应中断NDA的使用,尽管玻璃体视网膜手术有时也会在接受NOA的患者中开展(2C)。

对于需要维持正常凝血功能(稀释凝血酶时间正常或特异性抗-FⅩa水平正常)进行手术的低危患者[如,CHADS2评分为2的心房颤动患者、接受抗凝治疗3个月以上,VTE无复发患者],应在术前5天停用NOA。不需进行桥接治疗(1C)。

在接受利伐沙班、阿哌沙班、伊多塞班的患者和接受达比加群治疗后肌酐清除率仍高于50 mL/min的患者中,对于高危患者(CHADS2评分>2的心房颤动患者、接受抗凝治疗不足3个月,VTE复发患者),建议进行桥接治疗。术前5天,末次NOA剂量;术前4天,不用肝素;术前3天,予治疗剂量LMWH或UFH;术前2天,皮下注射LMWH或UFH;术前1天,住院治疗、测量稀释凝血酶时间和特异性抗-FⅩa水平。术日,进行手术(2C)。

对于接受达比加群治疗且肌酐清除率介于30~50 mL/min的患者,建议术前5天停用NOA,并且无需进行桥接治疗(2C)。

对于上述第2组和第3组患者,考虑到其发生出血的风险,建议术后6~72 h恢复肝素(UFH或LMWH)的使用。当出血风险得到控制时,可恢复NOA的使用(2C)。

涉及凝血障碍的并存病

对于存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血障碍患者,围术期应该与血液病医师合作进行管理(2C)。

在围术期,选择性血清再吸收抑制剂(SSRI)的使用不应被常规性地中断(2B)。 该指南建议,围术期不应常规停用选择性5羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)治疗(2B)。 该指南建议,围术期应根据具体情况停用抗癫痫药(如丙戊酸),因为围术期应用抗癫痫药会增加出血风险(2C)。

该指南不建议围术期停用银杏叶提取物(1B)。 患先天性出血性疾病患者

血管性血友病

如果术前怀疑患者患有VWD,应该将患者转诊至血液病医师处就诊,以对患者进行评估,并做出干预计划(2C)。

该指南建议,应用出血评估工具预测围术期出血风险(1C)。

该指南建议,对于患VWD患者的围术期管理,应该与血液病医师合作进行管理(1C)。 对于患VWD患者的少量出血/小型手术,建议在进行临床检查后使用去氨加压素作为一线治疗。此治疗方案在已发表的指南中已有详述(1C)。

对于患VWD患者的严重出血/大型手术,建议用血浆衍生品来替代血管性血友病因子(VWF)。此治疗方案在已发表的指南中已有详述(1C)。

建议使用抗纤维蛋白溶解药作为辅助止血方法。此治疗方案在已发表的指南中已有详述(2C)。

其他治疗方法失败后,才可输注血小板(2C)。 血小板缺乏

如果术前怀疑患者患有遗传性血小板功能障碍,建议将其转诊至血液病医师处,以对患者进行评估,并作出治疗计划(2C)。

对于围术期出血风险的预测,该指南建议使用出血评估工具。(1C) 该指南建议,应用出血评估工具预测围术期出血风险(1C)。

该指南建议,对于患严重遗传性血小板功能障碍患者的围术期管理,应该与血液病医师合作进行管理(1C)。

对于患有遗传性血小板功能障碍的患者,建议术前进行止血(2C)。

对于患遗传性血小板功能障碍患者,建议围术期使用去氨加压素来预防/控制出血(2C)。 对于患遗传性血小板功能障碍患者,建议手术中使用抗纤维蛋白溶解药作为辅助止血方法(2C)。

对于患血小板无力症、接受手术的患者,建议考虑使用rFⅦa治疗(1C)。 对于患遗传性血小板功能障碍患者,该指南反对常规输注血小板(1C)。 对于血小板减少患者,尚无充足证据提出围术期预防性输注血小板的阈值(C)。 A型和B型血友病

该指南建议,术前应将血友病患者转诊至血液病医师处,以对患者进行评估/治疗(1C)。 该指南建议,血友病患者的手术应在有处理凝血功能障碍经验的专门的手术中心进行(1C)。

对于血友病患者,围术期应进行充分的替代治疗,以确保手术安全(1C)。

应根据已发表的指南,围术期应对血友病患者进行替代治疗(目标因子水平和持续时间)(2C)。

该指南建议,对于血友病患者,围术期使用重组剂(recombinant products)或血浆衍生物作为替代治疗(1C)。

对于血友病患者,建议围术期持续输注凝血因子(2C)。

对于服用抑制剂的血友病患者,建议围术期使用rFⅦa或活化PCC(2C)。 对于血友病患者,建议将抗纤维蛋白溶解药作为围术期辅助治疗药物(2C) 对于血友病患者,建议围术期有针对性地预防血栓形成(2C)。 罕见出血疾病

对于患罕见出血疾病患者,建议术前将其转诊至血液病医师处,以对患者进行评估/治疗(1C)。

该指南建议,患罕见出血疾病患者的手术,应该在有处理凝血因子缺陷经验的血液病医师在场的情况下进行。(1C)

对于患罕见出血疾病的患者,尚缺无充分证据提出围术期常规补充缺乏的凝血因子(C)。

对于存在先天性FⅦ缺乏的患者,建议围术期使用rFⅦa控制出血(2C)。

对于存在先天性FⅦ缺乏的患者,若围术期使用rFⅦa控制出血,那么rFⅦa的使用剂量应该低于针对血友病患者的用量(2C)。

对于患其他罕见出血疾病的患者,尚无充分的证据提出围术期使用rFⅦa控制出血(C)。 对于患轻度罕见出血疾病的患者,尚无充分的证据提出围术期使用去氨加压素和抗纤维蛋白溶解药(C)。

责任编辑:dachafangdingyue


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