“四场一地”用地情况汇总表
建协表--3 市 县（市、区） 标
年 月 日
用地 位置 面积 （m） 2段：
用建构筑物复垦 地 设施拆迁 措施 类别 1.改变位置、面积增减须办理变更设计。 2.实施过程中完善水环保措施。 地形 水保 环境影 设施 响评估 备 注 序 号 工点 名称 施工 里程 市国土部门： （章） 镇政府： （章） 设计单位：（章） 监理单位：（章） 政府相关部门：（章） 建设单位 ： （章）
负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人：
经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人：
“三电”迁改工程量调查汇总表
建协表--4 市 县（市、区） 标
年 月 日 序号 施工里程 影响工点 名称 迁改工程 类别 （电力、通信） 规格 杆塔类型 迁改形式 产权单位 迁改方案 备注 段
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承接单位： （章） 负责人： 经办人： 设计单位： （章） 负责人： 经办人：
土建施工单位： （章） 负责人： 经办人：
监理单位： （章） 负责人： 经办人：
建设单位: （章） 负责人： 经办人：
拆 迁 厂 矿 企 事 业 单 位 数 量 汇 总 表
建协表--5 市 县（市、区） 标
年 月 日
被拆迁单位名称 施工里程 影响工点名称 厂矿企事业单位的拆迁主要项目 房屋面积 说 明 段
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序号 市国土部门： （章） 镇政府： （章） 设计单位：（章） 监理单位：（章） 政府相关部门：（章） 建设单位 ： （章）
负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人：
经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人：
用 地 范 围 内 沟 渠 路 水 管 塘 调 查 表
建协表--6 市 县（市、区） 标段年 月 日 序号 与铁路影响的 施工里程 名称 沟渠路水管塘 影响范围 结构类型及规格 铁路影响形式或规模 设计处理方案 ：
备 注 市国土部门： （章） 镇政府： （章） 设计单位：（章） 监理单位：（章） 政府相关部门：（章） 建设单位 ： （章）
负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人：
经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人：
统 征 统 迁 完 成 数 量 统 计 表
建协表--7 市 县（市、区） 标
年 月 日
实际完成数量 拆 迁 用 地 所 属 起讫里房其县（市、区） 程 其它 户屋 区站改它 合区间 站场 改移 合计 用地 数 面间 场 移 用计 积 地 统征统迁数量 用 地 拆 迁 房户屋 数 面积 段
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市国土部门： （章） 镇政府： （章） 设计单位：（章） 监理单位：（章） 政府相关部门：（章） 建设单位 ： （章）
负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人： 负责人：
经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人： 经办人：