2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 附着支座设置数量符合要求 附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求 防坠落装置符合要求 防倾覆装置符合要求 同步控制装置符合要求 架体支撑跨度符合要求 架体水平悬挑长度符合要求 悬臂高度符合要求 剪刀撑设置符合要求 脚手板铺设符合要求 安全网设置符合要求 作业层防护符合要求 开口处防护符合要求 构配件表观质量符合要求 符合项； 不符合项 结果统计： （三） □吊篮 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 防坠安全锁标定符合要求 上限位装置符合要求 安全绳安全带固定位置符合要求 支座设置（结构）符合要求 前梁外伸长度符合要求 配重件重量检查符合要求 悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求 工作钢丝绳符合要求 安全钢丝绳符合要求 防护栏杆符合要求 防护顶板符合要求 吊篮内作业人员数量符合要求 符合项； 不符合项 结果统计： 检查人签字： 被检查单位签字： 检查日期：
（六）受检工程安全情况检查表
（起重机械）
项目名称：
序号 检查项 抽查样本数量 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 起重机械安装拆卸单位具有相应的资质等级 起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 多塔作业制定专项施工方案并通过审批 起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗 起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等齐全有效 起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全 起重机械租赁、拆装安全技术交底等签字盖章齐全 起重机械运行安全检查、整改记录齐全 检查数据 不符符合合数数量 量 评价结果 样本符合率 符合 不符合 起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定 起重机械按规定进行维护保养，并留有记录 二、实体检查 （一）塔式起重机 1 2 3 4 塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效 塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电 塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求； 塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离 5 6 7 8 9 塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定 塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求 塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、 严重锈蚀 塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求， 安装钢丝绳防脱装置 塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求 结果统计 符合 项； 不符合项 （二） □施工升降机 □物料提升机 1 2 3 4 5 6 7 地面防护围栏符合规范要求 停层平台等防护设施符合规范要求 按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效 安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效 钢丝绳的规格、使用符合规范要求 附墙架采用标准产品且已进行设计计算 吊笼门符合相关规范要求 结果统计 符合 项； 不符合项 检查人签字： 被检查单位签字： 检查日期：
（七）受检工程安全情况检查表
(基坑工程)
项目名称：
检查数据 序号 检查项 抽查不符符合样本合数数量 数量 量 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 6 7 8 基坑工程施工单位具有相应的资质等级 基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证 安全专项施工方案变更符合相关程序 安全技术交底齐全有效 验收资料齐全有效 基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测 基坑监测数据符合设计或规范要求 二、实体检查 9 10 11 12 13 14 结果统计 基坑监测项目符合规范要求 基坑支护结构变形控制值符合规范要求 基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施 基坑支护结构完整 基坑坡顶地面无明显裂缝 基坑周边建筑物无明显变形 符合项； 不符合项 样本符合率 评价结果 符合 不符合 检查人签字： 被检查单位签字： 检查日期：
（八）受检工程安全情况检查表
（临时用电）
项目名称：
检查数据 序号 检查项 抽查样本数量 一、内业资料检查 1 2 3 4 5 编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续 总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任 安全技术交底资料齐全、有效 临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收 临时用电工程电工持证上岗 二、实体检查 6 7 8 9 10 11 12 接地电阻、绝缘电阻测定符合要求 施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统 配电系统（TN或TT）符合要求 配电系统采用三级配电、二级保护 配电设备、线路采取可靠防护措施 漏电保护器参数符合要求 外电防护设施设置符合要求 符合数量 不符合数量 样本符合率 评价结果 符合 不符合 结果 符合项； 不符合项 统计 检查人员签字： 被检查单位签字： 检查日期：
（九）受检工程安全情况检查表