（安全防护）
项目名称：
检查数据 序号 检查项 抽查样本数量 一、内业资料检查 1 2 3 4 安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证 悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交底资料齐全有效 悬挑式物料钢平台制定专项施工方案 悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全 符合数量 不符合数量 抽查样本符合率 评价结果 符合 不符合 二、实体检查 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆 施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求 施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求 通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求 电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网 悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌 悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置 悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求 移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格 移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯 结果 符合项； 不符合项 统计 检查人签字： 被检查单位签字： 检查日期：
（十）受检工程安全情况检查表
（施工扬尘整治）
项目名称： 评价结果 序号 检查内容 符合 1 施工现场及在建工程是否围挡，围挡严密程度或是否敞开施工 工程施工前，施工现场出入口和场内主要道路混凝土硬化情况，是否使用其他软质材料铺设 施工现场出入口是否配备车辆冲洗设施，加强雨天土方运输管理、车体带泥上路情况 施工现场集中堆放的土方和闲置场地是否覆盖、固化或绿化，裸露情况 施工现场运送土方、渣土的车辆是否封闭或遮盖，沿路遗撒情况 施工现场设置垃圾存放点、集中堆放并覆盖情况，是否及时清运，是否随意丢弃 施工现场的水泥和其他易飞扬的细颗粒建筑材料密闭存放或覆盖情况，是否露天放置 施工层建筑垃圾是否采用封闭式管道或装袋用垂直升降机械清运，有无凌空抛掷现象 施工企业是否在施工现场安装视频监控系统,对施工扬尘实时监控 施工现场是否建立洒水清扫制度，配备洒水设备，并有专人负责 不符合 备注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 监理单位对扬尘的管理情况 结果 统计 符合项不符合项 检查人签字： 被检查单位签字： 检查日期：