供水人员或幼教老师等健康体检及卫生知识培训合格证复印件
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饮用水卫生基本情况
一、 基本情况
饮用水单位：三角洼水库 地址：车王镇 饮用水管理负责人：马存利 联系电话：
卫生管理人员：1 联系电话：13561583178 从业人员数：1 取得健康证明人数：
二、 供水方式
√ 自建□ 1、集中式供水：市政□ 乡镇□
2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□
自建集中式供水：⑴水源类型：井水□ 河水□ 水库水□ 泉水□
⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□ 水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯
消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式：机械投加□ 人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测： 是□ 否□ 频次： 水质监测结果： 四、供应学生饮用水
√ 2、桶装水□ 3、自带水□ 1、开水□
桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□ 五、饮用水事件
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本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□
**学校自备水源供水平面图
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公共场所基本情况
（每个公共场所填写一份）
一、 基本情况
公共场所单位名称：
地址： 邮编： 负责人 ： 联系电话： 取得有效卫生许可证： 有□ 无□
卫生管理员： 电话： 从业人员数：
二、 单位类别
1、 住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、美容美发场所□ 4、其他□
三、 经营方式
1、 学校自办□ 2、承包经营□ 承包经营单位名称：
四、 集中式空调
集中式空调通风系统：有□ 无□
五、 量化分级
1、 A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未分级□
六、 公共场所发生危害健康事故
本年度是否发生危害健康事故：是□ 否□
七、 本年度监测情况：
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公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图
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