附件1：
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元饮料[果汁系列饮料类] 申请人名称 大冶市金牛镇日鲜食品饮料厂 生产场所地址湖北省大冶市金牛镇金牛大道116号 联 系 人 沈时文 联系电话0714--8444666
传真 0714--8443393 电子邮件 466279803@qq.com
申请日期二0一 一 年 八 月 八 日
首次申请□
延续换证□ 变更□
（根据实际申请的需要在□打“√”）
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注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。(要求使用变更申请表，表后附上有关证明和内容，举例：企业名称变更、地址名称变更、扩项、更址)
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
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申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。（GB14881《食品企业通用卫生规范》：4.2.3 厂区要远离有害场所。生产区建筑物与外缘公路或道路应有防护地带。其距离可根据各类食品厂的特点由各类食品厂卫生规范另行规定。）
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中租用设备的，附租用合同等证明）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供有效备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如速冻食品：需提供冷冻运输工具的租赁合同或购买凭证。食用植物油：需提供溶剂残留项目的委检协议。茶叶：需提供评茶员证书。白酒、乳制品等：需提供有关产业政策证明文件及政府有关证明文件。?）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 24吨 、月产量可以达到 720吨 、年产量可以达到 8600吨 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
（企业提供的附件均要求加盖公章）
申请人签名/盖章：（必须手签并盖公章）
二0一 一 年 八 月 八 日
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申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称或预核准名大冶市金牛镇日鲜食品饮料厂 称 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 QS4202 0601 3972 湖北省大冶市金牛镇金牛大道116号 沈时文 420281600013859 7 1500 米 2经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 个体 L0415911--8 2003 年 10 月 1 日 1200 米 2申证单元： 饮料[果汁系列饮料类] 申证单元及 食品品种明细 杯，瓶装果汁饮料 申 请 生 产 食 品 情 况 标准号： Q/HAXN0001S—2011，饮料[果汁系列饮料类] 可溶性固形物[20℃折光计法]，﹪ ≤1.0 合格 总酸[以柠檬酸计]，g/L ≥0.6 合格 总砷[以As计]，mg/L ≤0.2 合格 铅（以Pb计）。mg/L ≤0.05 合格 铜（以Cu计）。 mg/L ≤5 合格 二氧化硫残留量（以SO2 计）, mg/ug ≤10 合格 展青霉素，ug/L ≤50 合格 菌落指数，cfu/ mL ≤100 合格 大肠菌数，MPN/100 mL ≤3 合格 霉菌素，cfu/ mL ≤20 合格 酵母数，cfu/ mL ≤20 合格 致病菌（沙氏门菌、志贺氏菌、金黄色葡≤萄球菌） 不得检出 甜味剂.防腐剂.着色剂 按GB2760规定 年实际产量 600 吨 160 吨 （企业已设立时） 执行食品安全标准 或企业标准 年设计能力 审核部门上报意见（盖章）： — 4 —
申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 沈时文 421125196510077390 负责人 沈时文 421125196510077390 投资人 沈时文 421125196510077390 注：本表需附治理结构图。
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