3.饮食恢复，无需静脉补液；
4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。 （十一）变异及原因分析。
1.全身重要器官功能不全的合并症及并发症影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗；
2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径；
3.围手术期由于营养不良，糖代谢异常，以及合并症必须延期外科手术的病人； 4.不同意手术者；
5.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石，较常见），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
（十二）随访。
1.出院1个月后门诊复诊；
2.出院3个月后复查腹部B超或者CT、MRCP。
二、无胆管炎或胆囊炎的胆管结石
适用对象：第一诊断:无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-11天
住院第2~3天 （手术当天） （术前及术中） 术后 时间 住院第1天 住院第1~2天 （术前1天） □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □完成术前准备与术前评估 □完成必要的相关科室会诊 □根据体检、实验室、B超、CT、MR结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书写 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书 □ 必要时预约ICU □ 将“无胆管炎或胆囊炎的胆管结石诊疗计划书”交给患者 □询问病史及体格检查 □完成住院病历和首次病程记主 要 诊 疗 工 作 录书写 □开化验单以及检查单 □上级医师查房 □初步确定诊治方案和特殊检查项目 □送病人入手术室 □完成术后首次□麻醉准备，监测生命体征 □施行手术 □保持各引流管通畅 □解剖标本，送病理检查 □麻醉医师完成麻醉记录 病程记录 □完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 重 点 长期医嘱： □外科Ⅱ或III级护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 长期医嘱： □ 普通外科II级护理 □ 饮食：依据患者情况定 长期医嘱： □外科常规护理 □I级护理 □禁食 长期医嘱： □普通外科术后常规护理 □I级护理 □ 专科基础用药：（视情况） □ 根据会诊要求，增添相关药物 41
医 嘱 临时医嘱： □血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、HIV、梅毒等感染性疾病筛查 □心电图、胸片。 □上腹部CT平扫+增强和/或腹部B超或MRCP/MRI、ERCP（必要时） □ 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 临时医嘱 □术前医嘱： □ 1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术◎胆肠吻合术◎肝切除术 2)备皮 3）药物过敏试验 4)术前禁食4~6h，禁饮2~4h 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 6)麻醉前用药 7) 术前停留胃管和尿管 □术中特殊用药病房带药（如抗生素、胰岛素等） □备血 □带影像学资料入手术室 临时医嘱： □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） □麻醉诱导前30min使用抗生素 □禁食 □监测生命体征 □记录24h液体出入量 □常规雾化吸入Bid □镇痛护理 □ T管引流记量 □胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） □腹腔引流管接负压吸引并记量 □尿管接尿袋记尿量 □监测血糖（视情况） □必要时测定中心静脉压 □必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： □吸氧 □液体治疗 □术后当天查血常规和血生化 □必要时查血或尿淀粉酶等 □ 明晨查血常规、生化等 42
□入院介绍 □入院评估、制定护理计划 □ 健康教育 服药指导 活动指导 饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食 静脉采血 病人相关检查配合的指导 主要 护理 工作 □心理支持 □ 夜间巡视 □ 静脉采血 □ 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 □备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 □术前手术物品准备 □促进睡眠（环境、药物） □心理支持 □ 夜间巡视 □术晨按医嘱清洁肠道、停留胃管、尿管 □健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □安排陪送病人入手术室 □心理支持 □术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动。 □ 禁食、禁饮 □ 静脉采血 □密切观察患者情况 □疼痛护理 □生活护理（I级护理） □皮肤护理 □管道护理及指导 □记录24小时出入量 □营养支持护理 □心理支持（病人及家属） □ 夜间巡视 病情变异 记录 护士 签名 医师 签名
时间 主 要 诊 疗 工 作 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
住院第3~4天 （术后第1天） 住院第4~6天 （术后第2~3天） □上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 评估镇痛效果 □ 复查实验室检查 □ 必要时予相关特殊检查 住院第5~10天 （术后第4~6天） □上级医师查房 □观察腹部、肠功能恢复情况 □观察引流量和颜色 □根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断；确定有无手术并发症和切口否达到出院标准 □住院医师完成常规病程记录书写 □必要时予相关特殊检查 □上级医师查房 □观察病情变化 □观察引流量和性状 □检查手术伤口，更换敷料 □分析实验室检查结果 □维持水电解质平衡 □评估镇痛效果 □住院医师完成常规病程记录书写 □ 住院医师完成常规病程记录书写 愈合不良情况，明确是否出院，评估是 重 长期医嘱： □患者既往基础用药（见左列） □ T管或腹腔引流记量 □肠外营养治疗
长期医嘱： □继续监测生命体征（视情况） □拔除胃管（视情况） □拔除尿管（视情况） 43
长期医嘱： □II级/III级护理（视情况） □ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 点 医 嘱 临时医嘱： □液体治疗及纠正水电解质失衡 □复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况） □更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □根据病情变化施行相关治疗 □T管或腹腔引流记量 □停止镇痛治疗 □肠外营养支持或液体治疗 □起动肠内营养（视情况） 临时医嘱： □其它相关治疗 □复查血常规、生化、肝肾功能等 □T管记量 □拔除腹腔引流管（视情况） □拔除深静脉留置管（视情况） □逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □ 伤口换药/拆线（视情况） 临时医嘱： □复查血常规、生化等实验室检查 □必要时行胸片、CT、B超等检查 主要护理 工作 □体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动。 □ 密切观察患者病情变化 □疼痛护理 □生活护理（I级护理） □皮肤护理 □管道护理及指导 □记录24小时出入量 □营养支持护理 □心理支持（病人及家属） □康复指导（运动指导） □ 夜间巡视 □体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动。 □饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食。 □疼痛护理 □遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行） □生活护理（I级护理） □观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □皮肤护理 □营养支持护理 □心理支持（病人及家属） □康复指导 □ 夜间巡视 □活动：斜坡卧位或半坐卧位 □饮食：流质或半流质饮食 □密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等 □生活护理（II/III级护理） □观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □T管道、引流管护理及指导 □皮肤护理 □营养支持护理 □心理支持（病人及家属） □康复指导 □ 夜间巡视 病情变异记录 护士签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
住院第9~11天 时间 （术后第5~7天） （出院日） 44
□上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □通知出院处 □通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、并填好首主 页、出院证明书等 要 □ 向患者告知出院后注意诊 事项，如：通知其术后第疗 8－10天门诊拆线，交待工 拔除T管日期（超过术作 后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 □出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属 出院医嘱： □ 出院相关用药 重 □T管道护理 点 □返院复诊的时间、地点，医 发生紧急情况时的处理嘱 等 出院指导 办理出院手续 主要 复诊时间 护理 作息、饮食、活动 工作 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
45