下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
2
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 腹围 （cm） 胎位 / 其他辅助检查* / 第2次 第3次 第4次* 第5次* / / 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 分 类 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 2异常 2异常 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 5.自我监测 5.自我监测 6.分娩准备 6.分娩准备 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 指 导 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 填表说明
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。