附件3
产后访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 体温 一般健康情况 / mmHg 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 其 他 年 月 日 ℃ 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 分 类 1未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 1无 2有 □ 指 导 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg □ □ □ □ 年 月 日 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 分 类 1已恢复 2未恢复 □ 指 导 1性保健 □/□/□/□/□ 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 2转诊 原因： 机构及科室： □ 处 理 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。