三原县环境保护局 调查询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 询问人： 工作单位： 执法证号： 记录人： 工作单位： 执法证号： 被询问人： 工作单位： 职 务： 身份证（或其他有效证件）号码： 与本案关系： 地址： 邮编： 电话： 其他参加人姓名及工作单位：
我们是三原县环境保护局行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认： 确认并签名：
今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或提供虚假情况，如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避并说明理由：
询问内容： 被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日
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现场负责人对笔录的确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
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三原县环境保护局 送 达 回 证
三环送字[ ] 号
送达文书名称 及文号 当事人名称 或姓名 送达地点 送达方式 收件人签名 （盖章） 及收件日期 （与当事人的关系： ） 年 月 日 年 月 日 送达人签名 送达机关盖章 备 注
三原县环境保护局 现场检查（勘察）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 检查（勘察）人： 执法证号： 工作单位： 记录人： 执法证号： 工作单位： 被检查人名称或姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 营业执照注册号： 组织机构代码： 现场负责人姓名： 身份证（其他证件）号码： 工作单位： 职务 地址： 邮编： 电话： 其他参加人姓名及工作单位（地址）：
我们是三原县环境保护局行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认： 确认并签名：
今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或提供虚假情况，如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避并说明理由：
现场情况： 现场负责人对笔录的确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
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被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日
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