常用抗菌药物的特点及不良反应防治（下）
大环内脂类也是伴随我们很多年的一类抗菌药物，大环内脂类我们说前面那一代，如红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素都是我们上一代人非常熟悉耳熟能详的一大类。新的大环内脂类是以阿奇霉素为代表，还有克拉霉素。新一类大环内脂和红霉素等和老一代比实际上它的抗菌谱没有明显的扩大，但是它优良化的是它的药代动力学的改善，以及不良反应的减少。包括如胃肠道的刺激，血管刺激，就跟原来比是有一些改进。
大环内脂类药物的一个总的特点我也归纳一下，就是它的抗菌谱比较广，对于革兰阳性球菌，革兰阴性球菌，革兰阳性杆菌，支原体、军团体，军团菌等有效。它还有一个特征也是它的组织穿透力极强，因为它是吞噬细胞的一个导向的一个转移，细组织中的一个浓度往往是血中浓度的数倍，甚至几十倍，那就是说哪里有感染，那可能我就会被吞噬细胞带到哪里去，这样它就弥补了它血甲浓度不高的一个缺点。细胞内的浓度大于细胞外的浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖病原体，如军团菌，新的大环内脂类它的药代动力学得到了改善，半衰期延长了，组织穿透力进一步增强，口服吸收比较好，减少了副作用。以及不良药物相互作用的一个发生。如阿奇霉素，阿奇霉素我们现在如果说每天吃 0.5 ，连吃三天之后，它的血药和组织浓度能够满足一周甚至到十天的一个使用，所以它这样也增加了一个用药的一个依从性，也是一个方便性。
大环内脂还有非抗菌的一些额外的作用。第一部分就是说用来治疗免疫功能不全患者经常会出现的，如隐孢子虫病，弓形体病，分枝杆菌的感染，当然在我们的常态人群当中相对是低，还有一点提得特别多的就是大环内脂类对细胞的生物被膜有抑制作用，如我们说绿脓，绿脓杆菌的治疗当中可以让它作为一个辅助用药，，用它来治疗生物被膜菌引起的一个慢性的感染。还有就是说很多研究它有一个免疫调节作用。所以在弥漫性泛细支气管炎它有特殊的疗效，它已经被放到指南当中，所以被认为是源于其免疫调节的作用。
大环内脂的不足，社区获得性感染当中排名非常往前的肺炎链球菌它的一个药敏显示，
它的耐药情况非常严重，百分之七八十耐药，甚至更高的一个耐药。对于革兰阴性杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗，就是至少你不能单独用来治疗一个中等程度以上的下呼吸道感染。因为第一我们怕它漏掉一些耐大环内脂类的肺炎链球菌，另外还有一些革兰阴性杆菌。
大环内脂类抗生素的主要不良反应应该来讲都少有致命性的不良反应。但是，比方说胃肠道反应非常多，新型的如阿奇霉素这一类明显减少了，偶尔也会看到肠道菌群失调的问题，伪膜性肠炎的问题，也有一些不太严重的过敏反应，如皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多，局部快速注，致肌肉注射会引起剧痛，局部硬结甚至坏死，静脉给药也会引起疼痛，所以要有一个速度的问题，会引起一些静脉炎，可以导致肝功能异常，转氨酶、胆红素的升高，偶尔见黄疸，所以在使用大环内脂的时候也要监测肝功的一个变化。
使用大环内脂类抗生素的注，注意事项也哪些。第一对于它过敏的患者禁用。肝肾功能不良，孕妇、以及哺乳期妇女要慎用，本类药物当中有的品种是肝药酶的一个抑制剂，红霉素和卡马西平，茶碱、地高辛、环孢 A 合用的时候会升高血药浓度，而和华法林合用的时候会导致凝血酶原的时间延长，需要对它进行血药浓度监测来调整剂量。所以说跟药酶相互竞争的这些产品就是说你只要用的时候一定注意。如环孢 A ，卡马西平，茶碱、地高辛，这些产品因为对于病人来讲都是治疗比较严重的一些疾患的，而且它的一些浓度的变化会给病人带来很明显的问题。所以说，一定要关注这样的相互作用。前面说到对于肺炎链球菌的一个高耐药的确是存在的。但是我们在临床当中会发现，疗效还可以，尤其在儿童，因为你没有别的悬念，没有办法针对不同病原体，针对肺炎链球菌的时候不能用太多的氟喹诺酮，所以大环内脂类这类药用得还是很多，临床回报应该说还可以。所以很多学者也在分析它的一个导向，就是说它的吞噬细胞导向病灶这样的一个转运机制有关系，就是包括细胞内它的药物浓度特别高，或许能够弥补它的一个耐药的问题，因为我们的一个常态的作用，做药敏的方法是以血清浓度来作为一个基准，所以如果说它的组织浓度，是全身浓度的 100 倍，它或许临床带来的效益就跟它体外的一个对细菌抑制，或者这杀菌的表现会不一样。大环内脂类不适合肌肉注射，因为它的局部的刺激性比较大。现在有一些研究，尤其是这种更多的
是基础的一些体外的一些显示，支原体对于大环内脂的一个耐药的问题，现在应该属于一个相对争议的阶段，我们也期待更多的一些好的临床研究来证实它，或者来挑战这样的学术，总之就是临床医生要关注，如果一个病人你怀疑它支原体肺炎，在使用红霉素两到三天完全没有回报的时候，你要考虑是不是耐药了，你应该可能切换到氟喹诺酮或者怎么样。长期运用当然所有的产品都会这样，长期运用会引起一个敏感性的降低，大环内脂对于肺链的一个表现现在来讲，就是至少体外药敏非常的不好。
氨基糖苷类应该也是临床医生很熟悉的一个武器，在过去的更早的二三十年的过程当中因为它很多品种比较便宜，也不用做皮试，用起来也相对比较方便。当然同样产品也是受争议蛮多的，它的一些毒性的问题，不良反应的问题，氨基糖苷类大概包含这么几种，现在临床如阿米卡星用得还是比较多，奈替米星、依替米星也有在用，庆大霉素一直就在用，我们看一下它的特点。
氨基糖苷类抗生素同样也可以说它的抗菌谱是比较广的，对于许多革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌具有比较强的杀菌作用，当然它对链球菌作用比较差，对厌氧菌是无效的。某些品种如阿米卡星它具有一个抗绿脓的作用，经常作为一个联合用药的一种形式，如头孢它啶联合阿米卡星，或者是哌哃舒巴坦联合阿米卡星，碳青酶烯类联合阿米卡星，还有哌拉西林它唑巴坦联合阿米卡星，应该都是非常经典的治疗绿脓的方案，应该是它有一个协同作用。相对蛋白结合率低，在肺组织浓度是高于β内酰胺类，但实则它的组织浓度也不是特别高。它是典型的浓度依赖性抗生素，血或者组织中的药物浓度越高，它的抗菌活性会越强，所以每天用一次可以增强治疗作用，而且还可以减少不良反应。因为它和β内酰胺类抗生素联合可有协同作用，如在治疗绿脓杆菌的感染的时候，两类药物经常联合应用。
氨基糖苷类抗生素的问题也是非常明显的，我们医生应该都挺熟悉的。第一它有一个特点，它的体外敏感性优于体内的效果。对于绿脓也好，对于很多菌株排名你会发现，阿米卡星为代表的氨基糖苷排得非常往前，它的敏感性很高，但是它的体内效果没有体外好，我们在分析就是说它的组织浓度可能不够高。另外单独运用这些药物，细菌可以在短时间内产生耐药，所以我们很少就是单独用氨基糖苷来做什么？当然它停药一段时间以后它的耐药性可
以逐渐恢复，就是又变得敏感。氨基糖苷类刚才看了有多种，同类之间也可以有交叉的耐药。
氨基糖苷类抗生素的主要不良反应也同样是大家熟悉的。第一，就是耳毒性。第二，就是肾毒性。耳毒性使氨基糖苷背上很大的不好的名声，尤其是在儿童。在中国尤其在基层，在一些乡镇，甚至村卫生所等更基层的地方就是说给儿童使用氨基糖苷，包括打肌肉针，这种情况在很多年以来就是说持续时间很久，这种现象非常多见。带来的一些不可逆的耳毒性导致耳聋的问题应该说在国内也是非常高。但是这几年因为管理的加强，包括医生培训越来越深入到基层，我觉得就是好多了，有很大的改进。但是无论怎么样，大家要注意，它可以影响听觉，也可以影响前庭功能，出现耳鸣、耳部的饱满感，听力丧失，眩晕，共济失调等等一些不可逆的耳毒性，耳毒性和血药浓度是相关的。所以我们还要注意使用的剂量。肾毒性也是对于氨基糖苷类抗生素提得比较多的一件事情，就是说少数患者会出现管型尿，蛋白尿，发生率大概 1.5% 到 10% ，因为报道的来源不一样，应该说是 1.5 显得有点低，就是在 5 到 10 左右，这样的报道更多一些。严重的患者会出现少尿，或者急性肾功能衰竭，肾毒性和剂量和患者的耐受性实际上跟它的很多的一些个性的，包括基因型，遗传多态性等等都是相关的。它有神经肌肉的一个阻断作用，应该注意不要和肌肉松驰剂合用。在过敏反应里边非常少见过敏性休克，当然它可以有一些皮疹、皮肤搔痒等等表现。还有周围神经炎的表现，可以表现为麻木、针刺感，或者面部的一种烧灼感。其它也是比较少见的一些表现有，中性粒细胞减少，血清氨基转氨酶的升高，还有发生恶心、呕吐、头痛、视力模糊等等，尽管发生率比较低，但是医生就是要先知道，知道之后当患者出现，你又能够解释能够及时去纠正这些问题。
针对它的这些不良反应使用氨基糖苷类抗菌药物的时候要注意的一些事项。当然第一对本品药物过敏的患者禁用。第二，婴幼儿，如非特殊需要原则上不用，就跟刚才我说的，因为它引起一个耳毒性的问题，就给患者带来终身的巨大的痛苦，给家庭带来不可逆的这种创伤。肾功能不全的患者，老年人也要慎用，必要的时候应该做一个小浓度的监测，因为看上去是跟它的浓度还是相关的，要按照规定调整给药剂量，你该减量。妊娠、失水、还有重症肌无力的患者慎重使用。庆大霉素不要耳部滴用，这很多就是我们自己发明的一些方法。和
两性霉素、头孢噻吩，包括还有链菌素等等合用，还有万古霉素，会加重肾毒性。所以应该避免和有肾毒性的药物合用，因为现在抗生素的选择还是比较多，也有一些抗菌谱疗效都差不多的，所以当这种时候，我们要把它错开，不要把有同样的，器官毒性损害的药物叠加在一起使用。所以要用的过程当中要密切监测肾脏功能。对于在使用过程当中出现了神经肌肉传导阻滞的患者立即使用新斯的明和钙剂来治疗。
我们再看一下糖肽类的抗菌药物，糖肽类抗菌药物其实原本是一个很小的分支。当然因为现在在全球包括在国内 MRC 的升高，就是说高度耐药的一些葡萄球菌的比例的增加，实际上糖肽类的使用并不是很少。我们也需要关注这一大类药的它的一些特点和它的一些不良反应。糖肽类抗生素常用的品种大家最熟悉的是万古霉素，还有就是一个国产研发的去甲万古霉素，还有一个产品就是更长半衰期的糖肽替考拉宁。最主要的不良反应，一个是肾毒性，一个是耳毒性，还有一些其它的。肾毒性，它可以有血尿，尿量和排尿次数的改变，当然还有肌酐清除率的下降，血肌酐的增高。耳毒性可以引起听力减退，耳鸣，耳部饱满感等，尤其在老年人当中会有听力减退，在原来就有听力问题的病人当中形成一种不可逆的损害。有些病人可以有嗜睡和食欲减退。还有就是比较少见的一个红润综合征，红润综合征应该多半与快速大量注射有关，它引起寒战、发热、心跳加快、皮疹，或者脸红、颈部上升等处发红，或者麻刺感，所以强调就是一克万古霉素要用超过一小时的时间点滴，所以如果能够控制速度和它的一个用量，很少出现这样的一个红润反应。
使用糖肽类抗生素应该注意的事项有哪些？这类药物应该说适用于重症感染，轻症感染不宜选用，在这一两年提到的抗菌药物的一个使用管理办法，也就是说今年说 8 月 1 日又重新实施的一个卫生部最新的一个抗菌药物合理用药的一个管理办法仍然把万古霉素放在特殊使用类，就是当你特殊需要者。它是管理最严的那一类药里边的其中的一个品种，所以就是说要适用于重症的感染。因为它可以穿过胎盘导致胎儿的第八对脑神经的损害，对于危及生命的孕妇的感染应该充分权衡利弊，决定用还是不用。就是说除非我因为一个只能使用糖肽类的产品才能解决的危及生命的感染情况，那你只能权衡利弊用，所以对这种病人不要过度用药那是肯定的。本品可以经过乳汁排出，所以哺乳期妇女禁用。老年患者可以引起