耳毒性和肾毒性的这种高度的风险。肾功能或者听力减退的患者应该慎用，必须使用的时候延长给药间隔或者减低使用剂量。在万古霉素的访单当中都会提供一个公式，根据它的血肌酐然后推算出它的肌酐清除率，根据肌酐清除率再量化它应该用什么样的，用多大的一个剂量。其实更准确的一种方法是检测万古霉素的一个血药浓度，主要是一个谷浓度。我们通过一个对于谷浓度的选择，然后再推断我们应该调整我们应该用药的剂量，对于严重感染按照现在的一些新的指南推荐，就是希望谷浓度能在 15 到 20 。对于一些非严重的或者是药物浓度相对高的一些组织的感染，我们建议大概在 10 到 15 左右就可以，通过监测调整用量。治疗期间应该定期检查听力、尿常规和肾功能。本品对组织有高度的刺激性，使用的时候至少用 100 到 200 毫升的 5% 葡萄糖注射液溶解后间歇给药，静滴不应该过快，要避免药物的一个外漏。糖肽类产品和碱性溶液有配伍禁忌，遇到重金属的时候可以发生沉淀。这些大家应该都比较清晰，很少发生这样低级错误。
使用糖肽类抗生素一些特别细节的地方我们要注意什么？下面这些药和糖肽类药物合作，或者有先后使用的关系都会有增加耳毒性或者肾毒性潜在的可能性，所以我们要看我们是不是一定要联合，是不是一定要续灌。如刚才提的氨基糖苷，杆菌肽类，多粘菌素类。抗真菌药里的两性霉素 B ，解热镇痛的药阿司匹林，还有其它水杨酸类，抗肿瘤药的如顺铂、环孢菌素，利尿药，还有抗结核药的卷曲霉素，还有相对我们用得比较少的抗寄生虫药的巴龙霉素，这些都会增加它的毒性，所以包括一些潜在的可能，所以大家要关注。和抗组胺类药，包括吩噻嗪类药物合用的时候有可能会掩盖了耳鸣、头晕、眩晕等症状。就是因为它把这些敏感的表现掩盖之后可能会带来更大的麻烦，所以大家还要关注。
为什么要提到恶唑烷酮类，实际上这也是相对比较新的分类的产品，它也是对我们现在说越来越多的高度耐药的球菌的感染，如金葡，如肠球菌对于万古霉素来讲是一个很好的补充，因为它是另外一种完全新的作用机制的一个药物，同样也是一个全化学合成的抗菌药物。它是抑制细菌的蛋白质的合成，在国内已经上市。利奈唑胺它的很大的优点就是它的口服生物利用度能够达到百分百，所以病人只要胃肠还可以，它和静脉用药相比能够达到同样的一个效果，当然也降低了很多人力人工的成本。它的抗菌作用应该来讲大量的研究有各种各样
的结果，总的来讲，实际上它的疗效大致是相仿的。对于肠球菌的作用更好一些，尤其是 VRE 。
对于这样的产品，就是说我们还是看一下它的抗菌的活性，对于 MRC 也是高度有活性，对于粪肠球菌，屎肠球菌，包括我刚才说的耐万古霉素的肠球菌都是有效的。当然对于耐青霉素的肺炎链球菌也是有高度的抗菌活性，具有百分百的敏感性。对于一些厌氧菌它也有一些抗菌活性，对结核杆菌也有抗菌活性，但是我们很少会拿这样的一个产品来治疗厌氧菌或者是结核分支杆菌。阴性杆菌类的肠杆恩菌科、假单胞菌这是最常见的最主要构成革兰阴性杆菌对该药都是耐药的。
还有我们曾经也是用得很多的克林霉素，克林霉素的仿制品特别多。克林霉素实际上是林可霉素的一个半合成衍生物，它的抗菌作用和临床疗效都是优于林可霉素，所以林可霉素在临床现在用得非常非常少。抗菌谱它类似于红霉素，临床上主要用于金葡菌等革兰阳性球菌，及其各种厌氧菌引起的感染。当合并有革兰阴性杆菌混合感染的时候建议合并，如氨基糖苷钠等其它有效的抗生素。长期应用可以导致伪膜性肠炎，不应该作为外科术后感染特别是腹部手术患者的一个预防用药。
磷霉素实际上我们很多年都不太提它，但是现在因为一些也是耐药的问题我们可能会把一些所谓老药新用，就是说有的时候临床还特别需要，因为它的敏感性还不错。如 MRC ，磷霉素对于耐药革兰阳性球菌有较好的抗菌作用，常作为重症感染室的一个联合用药成份，因为它药单独用抗菌作用相对比较弱，最好是和其它抗菌药物，如特别需要的时候和万古霉素联合应用可以起到一个协同作用。
利福平也是我们比较熟悉的一个产品，很多临床医生听到利福平可能更多的想到它是一个抗结核的药物，就是说它不仅仅是一个对于结核分支杆菌有效的药物，它应该是一个比较广谱的抗生素，它对于不典型病原体，包括军团菌、支原体、衣原体有较好的抗菌作用，常常和大环内脂类或者氟喹诺酮类抗生素合用治疗这一类疾病带来的一些严重的感染。体外试验经常对 MRC 敏感，当然产品如果单独使用的时候耐药性产生比较快，临床疗效并不确
实，所以如果需要的时候和其它抗菌药物如万古霉素这样一个主体药联合应用，可以期待取得较好的一个疗效。
尽管磺胺类是非常古老的一个抗生素，准确的说它是一个全合成的化学的药物，抗菌药物。对常见的细菌耐用率比较高，但是它的确还有独特的应用价值，如对于奴卡氏菌，还有卡氏肺孢子菌等病原体的感染它是一个特效药，或者说一个首选药物。院内现在因为碳青酶烯的大量使用等等，它选择出来的越来越多的嗜麦芽窄食单胞。磺胺类也是非常有限的几种有效的药物之一。当然还有左氧氟沙星，米诺环素等等。磺胺药体外试验常对 MRC 敏感，但是本品单独使用耐药性产生较快，临床疗效也不确实，应该和其它药物包括万古霉素联合应用，增强万古霉素的一个疗效，就是说它即便体外对 MRC 是敏感的，也应该很少单独用它来治疗，一个是疗效问题，一个是快速产生耐药的问题。
同样我们说四环素类药物也是很古老的药物，因为也是它的一些问题，如四环素牙等等，很多品种也都不再用了，对常见的细菌耐药率其实也挺高的，基本趋于淘汰，但是现在对于奴卡菌或者有一些非典型病原体的治疗有时候还在用，目前比较常用的，如在美国多西环素用得比较多，美国现在的指南当中它在对于 CAP 包括一些社区下呼吸道感染的一些用药推荐当中对于普通的门诊患者，比较轻的 CAP 它曾经强调可以单独口服它。对于当前院内感染当中的一些嗜麦芽窄食单孢感染，当你没得可用的时候 多西环素 也是有效的药物。同样实际上现在用的替加环素，它也是这样一个四环素类的一个野生物，也是我就是说老药经过一个新的研发之后又焕发青春，现在这么一个高度耐药环境下的感染当中，因为它有非常广的抗菌谱，从不典型病原体到肠杆菌科，到 MRC ，应该它都是有效，所以也是抗菌谱很广的一个，刚刚在国内上市的这一大类药当中的一个代表。
我们至少要知道抗菌药物分大概分两大类，一个是浓度依赖型的，一个是时间依赖型的。浓度依赖型它在很大范围内呈现浓度依赖杀菌和延长的一个持续效应为特点，就是说它还有一个抗生素的后效应，在很大的范围内浓度越高，杀菌率和杀菌范围相对也增加。浓度依赖型抗生素的典型代表，一大类就是氨基糖苷类，一大类就是氟喹诺酮类。
对于浓度依赖型抗生素它的用药方案，它的特点就是说它的目标是把药物浓度提高到最大。和 MIC 有关的峰浓度和浓度时间曲线下面积 AUC 的比值是药物效能的一个重要的一个决定因素。该类药物可以诱发延长的抗生素后效应，所以较长的一个剂量间隔也是合理的，因为它本身有浓度依赖，然后它往往都有一个抗生素后效应。所以当血清和组织浓度低于 MIC 的时候，亚 MIC 浓度和白细胞的存在仍能进一步延长抗生素后效应，来阻止细菌生长，所以就是说你即便它的浓度低于 MIC 值了，但实际上就是说它因为它的其它的一些机制，它还有能力进一步阻止细菌的生长。
时间依赖型抗生素顾名思义就是说，它对大多数细菌显示极小的一个浓度依赖杀菌作用，并且仅产生很短的 PAE ，甚至它就没有一个抗生素后效应。至于抗生素的浓度大约在 MIC 的 4 到 5 倍的时候杀菌率即处于饱和，你再增加浓度它不能够增加它杀灭细菌的能力，就是它已经饱和了。当血清和组织浓度低于 MIC 的时候细菌很快开始继续生长。所以它的血清浓度超过 MIC 的一个持续时间的长短是其效能的最重要的因素，因为它是时间依赖的。就是说如果能够让某一个药物，它的血血清浓度超过 MIC 的时间越长，应该它的临床效能会越好，最典型的代表就是β内酰胺类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类的都是时间依赖型的抗生素。所以我们也在说，像青霉素还有绝大多数头孢菌素因为它半衰期都比较短。就是为了保证它的一个疗效，根据它是一个时间依赖型抗生素这样一个特征你应该保证每天的给药次数，包括它的点滴时间都会影响它的杀菌效果。
其实我觉得黑白分明的说你就是时间依赖，你就是浓度依赖之外，实际上还有一些抗生素它的特征是介于这两者之间，这一类药它有极小的浓度依赖杀菌作用，因此它接触的时间，持续时间很重要，就是看似它有时间依赖型抗生素的特点，但是因为这样的产品它有它的优点就是说它还存在一个抗生素后效应，所以又允许药物浓度在剂量间隔的相当长的时间里面低于 MIC 值，所以看似就是它好像也是时间依赖，但是好像又跟浓度相关。这里面包含万古霉素，碳青酶烯，氯林可霉素，还有阿奇霉素都是这一类，就是你会看到它的用药可以间隔时间比较长，如一天用两次，实际上大环内脂一天用一次，还有一周用一次，就是因为它
有这样的特性，但是严格意义上来讲它应该仍然被叫做时间依赖型抗生素，只是具备一个抗生素后效应，它是比较独特的一类时间依赖型抗生素。
对于时间依赖型抗生素它的用药间隔时间不能过长，因为我们要的是时间。浓度依赖型抗生素可以每天一次给药，但是也要注意应该要有足够的血药浓度。
后边我们再泛泛的讲一讲就是抗菌药物不良反应的问题，我们就说它为什么会出现不良反应？它并不仅仅是药物自身的问题，当然有药物因素。如药物对于细菌或人体细胞的选择性不强，就是它分不清谁是敌人谁是朋友。抗菌药物它对某些器官的特异性的作用，或者是清除率特别强怎么样它会带来这样的问题。还有医源性因素，你的给药途径出现了问题，你的投药剂量过大，或者是持续时间过长等等。还有更重要的我觉得是患者因素，比如它有一个过敏体质或者处于一个过敏的阶段，而且它有基础的器官功能障碍，或者潜在的发生这样的障碍的一种状态。还有一些伴随的基础疾病，还有一点其实像现在时代更应该强调就是，重症患者用的药太多了，我们务必关注药物之间相互作用带来的麻烦。就是说单看 E ， A 、 B 、 C 、 D 都没问题，但是合在一起人体这么复杂它就不是简单的问题。
严重的药物不良反应，包括死亡，威胁生命的各种状况。致残，如导致儿童的耳聋。导致患者入院或者住院时间延长。还有致畸作用，还有一些致癌作用。
所以判断药物不良反应的时候应该考虑的因素比较多。第一是否确实在用药期间发生。另外用药和不良反应发生是否有时间上的相关性。另外用同类药物的时候是否发生过类似的症状，就我们要追溯一些病史当中的资料。在这样的事件发生当中我们要去看是不是药物使用说明书当中记载的反应，因为这是一个概率问题，药品说明书上没有记载的这种不良反应应该说是非常非常小的小概率事件，我们要有一个分析和判断。还有要看停药以后不良反应是不是消失，患者的损害是不是有恢复，还有有没有合并用药。另外也要判断患者发生这样的可能的不良反应的时候它的身体素质有没有一个病态的状态，如它处于一种超敏期或者本身就处于一个肾功能衰竭的一种情况，药物的代谢能力受限会导致它的浓度的增高，导致一些蓄积的毒性。
确认发生了药物不良反应的时候应该采取的措施，比如我们说出现过敏休克，当然你要按照一种最紧急的状态就地抢救，马上给它使用肾上腺素，包括糖皮脂激素，包括一些必要的时候采取一些生命支持，器官功能支持的措施。出现其它的严重不良反应的时候除了立即停药之外应该采取相应的措施，如抗过敏，保护器官功能，大部分的药物不良反应是一过性的，停药数日之后自动消失。如果不良反应比较轻，而且又必须使用该类药物的时候适当减量，并合并联合应用具有类似作用的一些药物，当然这种情况下要与患者和家属充分沟通，达成一种共识。
我们说应该最大限度的减少抗菌药物的不良反应。当然第一就是要充分了解各类抗菌药物的特性，它的有效性和它的安全性，以及可能发生的不良反应，非常熟悉这些不良反应的表现。尽可能选择安全性高的品种来使用，同样要建立规范的、准确的不良反应的测试的方法。以及不良反应观察和判定的标准，这块现在在临床上仍然是一个难点。严格按照药品使用说明书给药，按照要求来保存药物，投药前再次确认效期是不是过期，要密切观察患者用药之后的症状。如果判断为药物不良反应的时候应当及时停药并且采取相应的措施，还有特别重要的一点，出现严重药物不良反应的时候应当及时报告有关部门。
最后我做一个小结。我们说要了解常用抗菌药物的特点，了解它的抗菌谱，它的耐药性，还有药物的不良反应。以患者为本，合理使用抗菌药物，要体现至少四个原则。第一就是安全的原则。第二有效的原则。第三，经济的原则。第四，还要关乎环境，对生态环境的一个影响，就是说关乎环境的原则。