颅内压监测的护理
工作目标 利用颅内压测量仪对ICP连续监测并记录，可以对ICP实行动态观测，能及时准确地瞬间反应ICP的变化，据此可帮助诊断，及时判断病情，指导治疗及顾及预后。 工作规范 1.做好患者及家属的心理护理，向他们讲解颅内压监护仪使用2.予床头抬高15~30度，防止加重脑水肿，引起颅内压升高。 3.每小时观察并记录颅内压，正常颅内压：成人5-15mmHg，儿童4-7.5mmHg。ICP 在15-20mmHg为轻度增高，ICP在20—30mmHg为中度增高，ICP ＞ 41mmHg为重度增高。当低于正常值时，予降低床头，抬高或夹闭引流管，遵医嘱停用脱水药物并予以补液。当ICP ＞20mmHg时，予抬高床头，降低引流瓶高度，遵医嘱应用脱水剂。 4.在监测过程中如发现颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难，SpO2下降，而患者意识瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞。及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，必要时行气管插管或气管切开。 5.监测期间应避免病人躁动。 6.严密观察患者体测的变化，将体温控制在36~37摄氏度。 7.严密观察引流管道的通畅，准确记录引流液的量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱出。 8.根据病情随时监测血糖、电解质，认真做好出入量的统计，保持出入水量的平衡。同时控制液体的速度，预防脑水肿。 9.保持监护系统及引流装置的全封闭，避免漏液，操作时，严格无菌操作。 评价标准 1.患者/家属知晓护士告知的意。 2.病情变化能得到及时的观察。 3.引流管保持通畅、标识清楚，防止受压、堵管、脱管等情况发生。 4.记录24小时引流量。 5.引流滴速符合要求。 6.及时更换引流袋，防止溢袋情况发生。 7.患者卧位舒适，符合病情要求。 8.操作规范，患者安全。 考核标准 项 目 患者/家属正确理解并配合 分 值 5 10 的目的、意义，使之配合监护。 事项，对服务满患者病情变化时得到及时发现并通知医生进行处理。 1.引流管通畅，滴速符合要求 10 2.引流袋悬挂高度符合要求。 10 3.引流口敷料清洁固定。 搬动病人或外出检查时夹闭引流管并妥善固定。 每班记录引流的量、色及形状。 5 10 10 引流的颜色及形状突然改变时得到及时发现并通知医生进行处理。 引流管标识清楚。 及时倾倒引流袋内液体，无溢袋情况发生。 患者卧位舒适，符合病情要求。 10 5 5 5 5 10 1符合手卫生标准 2患者/家属知晓护士的告知事项
颅内压监测的流程
核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等 与患者沟通，向其讲解颅内压监护仪使用的目的、意义，使之配合监护
ICP 在15-20mmHg为轻度增高，ICP在20—30mmHg 为中度增高，ICP ＞ 41mmHg为重度增高。当低于正常值时，予降低床头，抬高或夹闭引流管，遵医嘱停用脱水药物并予以补液。当ICP ＞20mmHg时，予抬高床头，降低引流瓶高度，遵医嘱应用脱水剂。 监测过程中如发现颅内压缓慢升高，伴有呼吸困难，SpO2下降，而患者意识瞳孔无明显变化时，应考虑有呼吸道阻塞。及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，必要时行气管插管或气管切开 监测期间应避免病人躁动 严密观察患者体温的变化，将体温控制在36~37摄氏度 严密观察引流管道的通畅，准确记录引流液的量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱出 根据病情随时监测血糖、电解质，认真做好出入量的统计，保持出入水量的平衡。同时控制液体的速度，预防脑水肿 床头抬高15~30度，防止加重脑水肿，引起颅内压升高
保持监护系统及引流装置的全封闭，避免漏液，操作时，严格无菌操作 洗手 健康教育