《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读
2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。(以下简称
2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。
1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订
2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。
2 2013 IAP／APA指南建议及点评
2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。AP临床诊断和治疗的12个主题可概括为以下6方面。
表1 2002年IAP急性胰腺炎外科治疗指南摘要
推荐意见
1轻症急性胰腺炎(mild acute panereatitis，MAP)不是外科手术的适应证。
2预防性应用抗生素可降低坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis，NP)的感染率，可能不提高生存率。 3 伴有脓毒综合征的患者应行经皮细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)检查，以鉴别胰腺坏死是否感染。 4手术和影像学介入引流干预的适应证：伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死。 5 无菌NP应行保守治疗，仅特定的患者采取外科干预。 6除非有特殊指征，不推荐发病14 d内早期手术。
7外科引流和清创及其他形式的有创性操作，尽量保存器官和术后充分引流相结合。 8行胆囊切除术预防胆源性胰腺炎(biliary panereatitis，BP)复发。
9轻症胆源性胰腺炎(mild biliary panereatitis，MBP)最好在病情痊愈的同次住院期间内行胆囊切除术。 10重症胆源性胰腺炎(severe biliary pancreatitis，SBP)炎性反应消退和临床康复时，行延期性胆囊切除术。 11 无法耐受手术者，行EST可降低BP的复发危险，但术后有导致感染的风险。
推荐强度
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
表2 2013年IAP/APA急性胰腺炎的循证性治疗指南摘要
推荐意见
A Apde 诊断和病因
CRADE分级 1B 1B
2C
2B
1C 1C 2C
1B 1B 2B 1C 1C 2C 1C
一致度 高 高 低 低 高 高 高 高 低 低 高 高 低 高
1 AP满足以下3项中2项即成立：临床症状（腹上区疼痛），实验室（血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限）和 （或）影像学表现（CT、MRI、超声检查）。
2 入院时通过详尽的个人史（AP既往史，胆囊结石史，饮酒史，服药史，高脂血症史，外伤史，近期有创操 作如ERCP等）和胰腺病家族史、体格检查、血清检查（如转氨酶，血钙，甘油三酯）及影像学检查（右季肋 区B超检查）确定AP的病因。
3 常规胆道病区检查阴性而考虑特发性AP的患者、首选EUS检查以明确隐秘性微小结石、新生物或慢性胰腺 炎;若检查结果为阴性则进一步进行MRCP检查以发现罕见的形态学异常，并进行腹部CT检查；若病因仍不明 确，特发性胰腺炎复发时，可考虑遗传咨询。 B 严重度的预测
4 建议全身炎症反应综合征（SIRS)和持续性SIRS在入院时和入院48h作为预测重症急性胰腺炎（SAP)的指标 5 建议住院期间结合以下3方面预测AP的结束：患者危险因素（包括年龄、基础疾病、BMI），临床危险分层 （如持续性SIRS)以及对初始治疗反应的监控（如持续性SIRS、BUN、Cr)。 C 影像学坚持
6 初次行CT检查评估AP的适应症如下：诊断不明确；确定临床预测为SAP的严重性；非手术治疗无反应或临床 病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。
7 临床症状无改善、恶化或由其考虑有创性操作时，为AP行后续CT或MR检查的适应症。
8 建议多层螺旋CT检查方案为薄层和切片厚度（≤5mm),100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml /s,延迟行胰腺相和（或)门静脉相扫描（即注射造影剂后50-70s)，后续检查通常仅行门静脉相（单项）检查 即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。 D 初始液体治疗
9 AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。
10 (1)液体复苏达标前，采用早期目标导向治疗（ECDT）的静脉输液5～10ml（㎏·ｈ）。
(2)以下１相或多项作为评估液体复苏达标首选方法：①无创性临床指标：心率<120次/min平均动脉压 （1mmHg＝0.133kPa），尿量0.5～1ml/（㎏·h）；②有创性临床指标：每搏出量的变化，胸腔内血容量测定； ③生化指标红细胞压积值为35％～44％。 E重症监护措施
11需转入ICU的患者：入院时具有１个或多个危症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP，修订后亚特 兰大分类定义的SAP
12 需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者转至专科中心是必要的。
13 AP处理的专科中心定义为高容量中心，有最新的可提供器官代替治疗的重症监护设施，日常可用的放射学 、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理NP的外科经验，患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻 性统计。
14 AP入院第1个24h，早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。
续表2
推荐意见 15 腹腔间隔室综合征（ACS）定义为持续腹内压>20㎜Hg，与新出现的器官衰竭相关。 16 ACS的治疗应针对以下几个方面：（1）空腹腔体积；（2）血管内外的液体；（3） 腹壁膨胀，持续腹压>25㎜Hg，伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭者，仅在多科学 CRADE分级 2B 2C 一致度 高 高 讨论后方可行有创治疗，方法包括经皮穿刺置管引流术，经皮穿刺引流（PCD）腹腔积液 ，中线、双侧肋缘下剖腹术或皮下白线筋膜切手术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜 囊的完整性，以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。 F 预防感染并发症
17 不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。 19 不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。 G 营养支持
1B
2B
1B 2B
1B
2B
2A
2C
1A/1B 1C/1B 2C
高 低 高 高 高 高 高 高
高/高 高/高 高 高 高 高 高 高 高 高 高 高 18 选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益，但仍需进一步研究验证。
20 判定为MAP患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。 21 判定为SAP需要营养支持的患者首选肠内管饲。 22 要素或复合的肠内营养制剂均可实施AP患者。 23 经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。 H 胆道处理
24 需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者，肠外营养可作为二线治疗法。
25 判定MBP无胆管炎者为ERCP绝对禁忌症/判定SBP无胆管炎为ERCP相对禁忌症。 BP伴总胆管梗阻为ERCP的相对适应症/BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应症。 ERCP的最佳时机。
26 伴急性胆管炎者需急诊行ERCP（<24h），目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行
27 MRCP和EUS检查不影响患者临床病程，降低了可疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行 ERCP的比例。排除小结石（直径<5㎜）存在时EUS检查优于MRCP检查，但MRCP检查相对 创伤小，操作性依赖少，可用性广。因此，两者临床应用无明确优劣性。 I NP干预的适应症
28 NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应症为：（1）NP临床怀疑或证实已感染伴 随病情恶化者，坏死已形成包裹；（2）AP发病后数周，感染NP未证实而进行性器官衰竭 者，坏死已形成包裹。
29 不建议常规行胰周积液的FNA检查细菌，因临床症状（持续发热，感染标志物增加） 和影像学表现（胰周气泡）是多数患者感染性坏死的准确预测指标。FNA可明确感染的 诊断，但存在假阴性结果的风险。
30 无菌NP放射学介入、内镜或外科干预的适应症为:(1)包裹性坏死（AP发病后4-8周） ，占位效应导致的进性胃肠及胆道梗阻；（2）无感染征象的包裹性坏死（AP发病8周后） ，患者中疼痛不适症状持续；（3）坏死性积液无感染征象（AP发病8周后）且伴有持续性 症状（疼痛、梗阻）的胰管离断综合征（即胰腺坏死时胰管完全横断）。 J NP干预的时机
31 可疑或已证实的感染NP患者，行有创干预（如PCD、内镜腔内引流、微创或开腹行坏 死组织清除术）应尽量延迟至发病后4周进行，以利于积液形成包裹。
32 所有伴坏死并发症的患者，最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹，通常在 AP发病后4周后进行，已证实无业组可从早或延迟的干预中获益。 K NP干预策略
2C 1C 1C 2C 1C 1C 1A 1A
2C
33 可疑或已证实感染NP患者行干预的最佳策略为：先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置 管引流或内镜下腔内引流，随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。 34 治疗可疑或证实感染NP患者，首选经PCD或内镜下透壁引流。 以证实。
L 胆囊切除术的时机
35 可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益，目前的研究数据仍不足
36 MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的，复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风 险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。
37 胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。 38 ERCP和EST可防止BP的复发，而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效，因 此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者，仍建议行胆囊切除术。
1C 2C 2B 高 高 高 注：IAP：国际胰腺病学会；APA：美国胰腺病学会；AP：急性胰腺炎；BP：胆源性胰腺炎FNA：经皮细针穿刺；NP：坏死性胰腺炎MBP：轻症胆源性胰腺炎
2．IAP的定义和病因学及影像学诊断(表2-A，c)
满足以下3项标准中2项者即可确诊为AP：临床表现为腹上区疼痛，实验室检查(血清淀粉酶／脂肪酶>3倍正常值上限)和(或)影像学表现(CT、MRI、超声检查)。对比增强CT等影像学检查为诊断的非必要条件。多数患者通过人院时详尽的体格检查、辅助检查及实验室检查、个人史、既往史、家族史等可明确AP病因。EUS应作为特发性AP患者的首选检查方法，进一步行MRCP及CT检查，复发
时病因仍不明确的特发性AP可选遗传咨询。对于诊断不明确、需评估SAP严重度、非手术治疗无效或临床病情恶化时，可行首次CT检查，最佳时间为发病后72~96 h。拟行有创操作时可再次行CT或MR检查，并推荐合理的扫描方案(表2第8条)以明确胰腺坏死。
2.2 早期严重度评估与转诊(表2-B、E)
早期预测AP严重度的指标以及转诊的标准对AP诊断和治疗至关重要。人院时SIRS和入院后48h内持续性SIRS可作为预测SAP首选指标；患者风险因素，临床风险分层结合对初始治疗的反应可以预测AP的结局。目前推荐，符合修订后亚特兰大分类定义的SAP以及AP患者满足危重症急救医学会指南中定义指标中的1项即应转入ICU，需放射学介入、内镜、外科干预的SAP患者有必要转入ICU。虽未得到一致认可，但仍提出了胰腺专科诊断和治疗中心的标准(表2第13条)，并提出了ACS的定义及治疗方案(表2第15条和16条)。 解读：目前AP趋势预测的相关标志物以及评分系统的细化是临床研究的重点之一。SIRS被认为是目前最有效的早期预测指标，持续存在的SIRS与持久性的器官衰竭相关，并增加胰腺坏死的风险、转入ICU比率和病死率。Wu等的研究结果显示：患者入院时BUN≥200 mg／L与病死率增加相关。Fisher和Gardner建议以AP床旁严重度指数为初始评估指标，用BUN和红细胞压积值判断严重度，有利于AP的早期分诊和治疗。腹腔内高压为SAP预后不良的指标之一，我国指南提出了ACS的治疗方案及监测腹腔内压力的简便方法。李宁认为及时转诊或干预性治疗ACS，需要ICU医师与外科医师的联合参与。孙备等探讨了指南未提及的高脂血症性胰腺炎的治疗方案。 2.3 液体复苏与营养支持(表2-D，G)
AP早期(<24 h)液体复苏与降低持续性SIR和器官衰竭率有关，推荐多数患者初始液体复苏选用乳酸林格氏液，静脉输液速度为5~10 ml／(kg·h)以达到复苏目标(表2第10条)。营养支持方面MAP患者一旦临床症状改善，即可经LI进食；推荐需营养支持的SAP患者首选肠内管饲，经鼻空肠或鼻胃管途径实施AP的肠内营养需根据具体情况而定，要素或复合的肠内营养制剂均可用于AP，肠外营养可作为无法耐受鼻空肠营养管且需营养支持AP患者的合理二线选择。
解读：液体复苏被认为是AP早期治疗的基石，复苏的目标及液体选择也是当前AP临床研究的重点：液体复苏的目标是维持胰腺和肠道微循环，防止肠道缺血和细菌易位，尽量减轻SIRS。首选乳酸林格氏液行液体复苏可显著减少SIRS发生并降低C反应蛋白水平。早期液体复苏可遵循EGDT原则，对SAP患者的腹内高压和多脏器功能不全的防治有良好效果。有研究结果显示：早期(人院24 h内)液体复苏最佳补液量为3.1~4.1 L，过量的液体复苏可能有害。实时监控SAP患者早期补液的疗效指标，结合患者对液体治疗的敏感性和耐受性，避免“补而不足”和“矫枉过正”，可以保证患者平稳度过急性反应期。SAP急性期已不是肠内营养的禁忌证。营养支持时，传统观点认为肠内营养管应超过屈氏韧带，以减少对胰腺的刺激。最近研究结果显示：可采用鼻胃管进行肠内营养，在维持肠道的完整性方面与鼻空肠营养效果相同。 2.4 感染性并发症的防治(表2-F)
多数情况下不推荐预防性应用抗生素或益生菌来预防AP的感染性并发症。选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中可能有益，但全体投票未达成一致。 解读：细菌易位、血行播散、胆道来源均可导致NP继发感染，感染的风险与胰腺坏死的程度相关。预防性应用抗生素的效果未得到广泛认可：日本指南推荐预防性应用抗生素；我国指南提出针对肠源性革兰氏阴性杆菌预防性应用抗生素；美国指南不推荐预防性应用抗生素，指出应用抗生素是对已有感染的治疗。治疗性应用抗生素时，可采取“降阶梯”治疗策略：首选广谱抗生素，根据细菌培养及药物敏感试验结果尽快选用窄谱抗生素。 2.5 肝外胆管处理(表2-H，L)
肝外胆管处理包括胆道处理及胆囊切除术。提出了MRCP检查在BP患者中的应用指征，其证据质量和全体共识一致度均较高(表2第25条)，伴胆管炎的BP患者可选择行急诊ERCP(<24h)，提出了BP患者行MRCP或EUS检查的可选方案。目前推荐，急性BP患者首次住院期间应行胆囊切除术，再次人院间隔与复发BP的风险相关；胰周积液患者延迟行胆囊切除术至发病后6周是安全的，EST术后可耐受手术的BP患者应建议行胆囊切除术。
解读：需指出的是ERCP术后胰腺炎为ERCP术后常见的严重并发症之一，其预防措施应引起临床医师重视，已证明直肠应用非甾体抗炎药可以预防并降低ERCP术后胰腺炎的发病率。相应指南推荐双氯芬酸或吲哚美辛作为ERCP的常规用药，剂量为100mg。MBP患者择期行胆囊切除术时，不建议常规行胆管检查。
2.6 NP外科干预的适应证、时机和策略(表2-J，K．L)
目前推荐NP外科干预的适应证为：(1)胰腺坏死已形成包裹，NP可疑或已证实感染伴随病情恶化者；(2)AP发病后数周，坏死已形成包裹，NP可疑感染而器官进行性衰竭者。不推荐常规行胰周积液FNA检查。包裹性坏死占位导致的梗阻症状，伴持续腹痛而无感染的包裹性坏死以及伴胰管离断综合征的胰腺坏死可作为无菌NP的外科干预指征。目前推荐怀疑或已证实感染的NP患者，有创操作均应延迟(>4周后)进行以利于积液形成包裹。强烈推荐绝大多数可疑或已证实的感染NP患者，有创操作首选PCD或内镜下透壁引流，必要时再行内镜治疗或手术清除坏死组织。