解读：FNA检查NP是否继发感染在20世纪90年代被广泛应用。但FNA检查存在15％的假阴性率；FNA检查能确认感染，却不影响临床预后；多数情况下感染可根据临床及影像学表现确诊；重症患者无论FNA检查结果如何，可能均需干预治疗，因此可疑感染的SAP患者不常规行FNA检查。开放手术时代的“3D-”策略：延期手术(delay)、引流(drain)和清创(debride)仍然适用。外科干预的实质是通过引流实现的，PCD可以逆转62％SAP患者的脓毒症，并使48％患者避免手术。
NP外科干预的适应证、时机和策略一直是SAP。临床诊断和治疗研究的焦点问题。核心问题是如何在个体化治疗原则下达到损伤控制。国内外的研究结果均显示：创伤递升式分阶段处理是SAP的有效治疗方式，具有临床可行性及应用价值。个体化原则中干预方式的多样性，要求多学科协作治疗(包括外科、ICU、消化内科、影像科、介入科等)是AP救治的保证。笔者所在医院对SAP外科综合治疗的经验总结显示其治愈率为87.9％~91％。 3 相关AP治疗指南的对比解读
2013年“修订版”亚特兰大标准是最新的AP诊断指南，对AP的诊断、影像学分类、分期、并发症及严重度等方面均给出了详尽的定义。2013年美国胃肠病学会(ACG)结合最新认识和进展，颁布了AP临床治疗指南(以下简称2013 ACG)，并针对AP的诊断、病因学、初始风险评估、初始治疗、ERCP的应用、抗生素治疗、营养支持及外科手术治疗等方面给出了指导性意见。现结合2002 IAP、2013 IAP／APA、2013 ACG，针对以上3个指南的交叉点及不同点进行对比解读如下：
3.1 影像学诊断及病因学方面
交叉点：2013 IAP／APA与2013 ACG均建议行腹部超声检查以明确AP病因；首次行CT检查的指征相似；针对特发性AP行内镜及基因检测的推荐不尽相同，但循证级别均不高。不同点：2013 IAP／APA推荐初次行CT检查最佳时间为发病后72~96h，并提供了详尽的影像学检查参数以及特发性AP的诊断和治疗流程；2013ACG给出了高脂血症性胰腺炎的定义。 3.2 严重度判断及转诊方面
交叉点：2013 IAP／APA与2013 ACG均推荐患者危险因素、临床危险分层以及BUN、Cr水平等作为预测AP结局的临床指标；均指出预测SAP的重要指标是持续性SIRS；均建议应用风险评估以利于患者转诊和及时救治。不同点：仅2013 IAP／APA明确建议SIRS为早期(入院和人院后48 h内)预测SAP的最佳指标，并给出ACS的定义及具体治疗意见，提出了胰腺专科诊断和治疗中心的标准。
3.3 液体治疗及营养支持方面
交叉点：2013 IAP／APA与2013 ACG均推荐液体复苏时首选乳酸林格氏液，初始补液速度一致为5~10 ml／(kg·h)，体质量按50 kg计算；一致认同早期(人院24h内)液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关；评估液体复苏的有创性指标均推荐胸腔内血容量测定；均推荐MAP患者临床症状改善后经口进食；SAP患者营养支持首选肠内营养；肠内营养时经鼻空肠或鼻胃管途径均可；无法耐受肠内
营养者肠外营养可作为二线疗法。不同点：2013 ACG指出早期(最初12~24 h内)大量静脉补液治疗对患者有益，24 h后的大量静脉补液对患者获益。影响不大，推荐对伴有低血压和心动过速严重容量不足患者，采取更快速的补液治疗；降低BUN水平为快速补液的目标。 3.4 抗生素应用方面
交叉点：3个指南均否定了预防性应用抗生素可降低NP的感染率这一建议(表l第2条)。2013 IAP／APA与2013 ACG均否定预防性应用抗生素效果。不同点：2013 IAP／APA不推荐应用肠道益生菌预防AP的感染性并发症，认为选择性肠道去污对预防AP的感染性并发症可能有益；2013 ACG对可疑感染的NP患者，可行FNA检查或经验性使用抗生素治疗，对确定感染的NP患者，延迟干预期内应选用有效抗生素以降低患者的病死率，不建议常规应用抗真菌药物。 3.5 肝外胆管处理方面
3.5.1 ERCP检查：交叉点：2013 IAP／APA与2013ACG均推荐伴胆管炎的BP患者行急诊ERCP(<24 h内)；均推荐可疑胆总管结石无胆管炎的患者行MRCP或EUS检查。不同点：2013 IAP／APA明确提出了BP患者行ERCP的适应证(表2第25条)，2013 ACG关注并推荐了降低ERCP术后胰腺炎的预防措施为放置胰管内支架和(或)术后直肠应用非甾体抗炎药。
3.5.2胆囊切除术：交叉点：3个指南基本一致，均推荐MBP患者于同次人院期间行胆囊切除术，以预防BP复发；推荐SBP应延迟行胆囊切除术，时间为6周(表2第37条)。不同点：2013 IAP／APA推荐EST术后的BP患者行胆囊切除术以解决结石相关的胆囊疾病。 3.6 NP行外科干预的适应证、时机和策略
3.6.1外科干预适应证：交叉点：3个指南均认为MAP不需手术治疗，2002 IAP和2013 IAP／APA均推荐无症状的无菌NP行非手术治疗(表1第5条)，仅特定患者行外科干预(表2第30条)，2013ACG建议相似：无症状的无菌NP患者不需外科干预。不同点：对可疑感染的NP患者，2002 IAP推荐伴脓毒综合征的患者行FNA检查以鉴别(表1第3条)，2013 ACG推荐FNA检查或经验性应用抗生素治疗，而2013 IAP／APA不建议常规行FNA检查，因其他临床预测指标可作为替代(表2第29条)。两项对比均显示2013 IAP／APA的手术适应证更为完善(表1第4条，表2第28条)。
3.6.2外科干预时机：对可疑或证实感染的NP患者，2002 IAP不推荐发病后，早期(<14d)行手术治疗(表1第6条)，2013 ACG和2013 IAP／APA进一步证实了这一点：均推荐发病后4周后行延迟手术，以利于坏死灶液化形成包裹。 3.6.3外科干预策略：2013 ACG和2013 IAP／APA均推荐微创方式优于开放手术，且满足2002 IAP的推荐要求(表1第7条)，2013 IAP／APA提出了详尽的治疗策略：首选PCD或内镜下引流后，再行坏死组织清除术。 4小结
循证医学为临床理性决策提供了有力依据，循证性指南为临床工作提供可靠证据同时，也为临床研究指引了方向。现代SAP治疗的新亮点为多学科与微创化治疗，进一步深化和完善有赖于大量的循证性临床研究，对SAP转化医学的研究有助于治疗效果的突破。
我国AP的诊断和治疗水平逐步提高，得到了国际同行的认可，赵玉沛、王春友、刘续宝、毛恩强等中国学者参与了国际性指南的制订和评论工作，标志着我国胰腺炎临床诊断和治疗已达国际水平。多中心联合的随机对照试验将有助于AP诊断和治疗水平的进一步提高。
客观评价，正确理解国外指南意见：任何指南均具有局限性及时效性，仍需临床实践加以证实和改进。统一专业术语以及诊断和治疗标准，有助于临床交流和研究标准化，大量的临床研究需规范性意见的指导。因此，我国胰腺炎治疗指南需及时更新，以满足我国临床实践和国际交流的迫切需求。