卷 内 目 录
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文书名称 人民调解申请书 人民调解受理登记表 双方当事人身份证 人民调解调查记录 人民调解询问笔录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书 人民调解回访记录 卷宗情况说明 封 底 页号 备注 两份
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人民调解申请书
申请人姓名 彭某 性别 男 民族 汉 年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890 单位或住址 本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名 徐某 性别 女 民族 汉 年龄 64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321 单位或住址 本市某某路某小区12号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前 帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。
当事人申请事项 1、 对于被申请人的主张无赔偿义务
2、 被申请人向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 彭某
2007 年 7 月 7 日
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人民调解申请书
申请人姓名 徐某 性别 女 民族 汉 年龄 64 职业或职务 某单位退休职工 联系方式 0987654321 单位或住址 本市某某路某小区12号
被申请人姓名 彭某 性别 男 民族 汉 年龄 26 职业或职务 某通讯公司职员 联系方式 1234567890 单位或住址 本市某街某某小区3-1号
纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达
成一致，请求调解。
当事人申请事项 1、 赔偿申请人各项损失共计13万元
2、 向申请人赔礼道歉 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 徐某
2006 年 7 月 6 日
人民调解受理登记表
2007 年 7 月 7 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员 会主动调解），经当事人同意，调解 彭某 、 徐某 之间的纠纷。
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纠纷类型： 损害赔偿纠纷 案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况： 2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，
现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
当事人（签名） 彭某 徐某 登记人（签名） 化解
XX区XX街道XX社区 人民调解委员会
2007 年 7 月 7 日
备注：此表由人民调解委员会填写
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人民调解调查记录
时 间 2007年7月8日 地 点 调委会调解室
参加人 （除调查人、被调查人、记录入以外的参与人员） 被调查人 彭某
记 录： 化：彭先生你好，我们是XX人民调解委员会的人民调解员，现就你与徐某之 间损害赔偿纠纷一事向你了解一下具体情况，请你如实告之。 彭：谢谢，我会如实讲的。 化：你先把当天的情况再详细说明一下。 彭：好的。那天是周二，我乘坐83路公交车去单位上班，当时车上人很多， 我就站在车门口，车到水西门站下车时还感觉后面有人挤了一下。我是 第一个下车的，就看到一个老太太已经倒在地上了，于是我就上前询问 她的情况，并和另外一个热心人一起把她扶到了旁边。老太太还一直谢 我们。后来，老人的家属到了，我和他们一起把老人送到了医院，这个 （后见附页）
调 查 人（签名） 化解 被调查人（签名） 彭某 记 录 人（签名） 何协
附 页