第十六章 高温与低温损伤习题
一、选择题
1以下哪项所见有助于认定烧死 A 拳斗姿势 B 硬膜外热血肿 C 体表破裂创 D 体内骨折
E 热作用呼吸道综合征
2烧死尸检时，属生前烧死最有意义的征象是 A 拳斗样姿态
B 热作用呼吸道综合征 C 血液中碳氧血红蛋白 D 胃内有咽下的碳末 E 硬脑膜外“热血肿”
3下列哪项是烧死及冻死尸体剖验中的可见到的 A 髂腰肌出血，肾小管上皮细胞变性、坏死
B 肾上腺皮质增生伴细胞内类脂质减少，肺充血、出血及水肿 C 心外膜下点状出血，心肌细胞变性
D 肺出血、充血及水肿，胃粘膜糜烂、溃疡形成，心肌及肝细胞变性 E 脑组织凝固收缩，脑水肿，尸体鲜红色
4以下哪些尸体中不能见到手脚皮肤呈手套或袜套状脱落 A 高度腐败的尸体 B 溺死的尸体
C 死后抛入水中的尸体 D 烧死的尸体 E 冻死的尸体
5以下哪种情况不能引起下部肾单位肾病 Ａ广泛电烧伤 Ｂ日射病与热射病
Ｃ原发性外伤性神经源性休克 Ｄ大面积火焰烧伤 Ｅ广泛性软组织挫伤
6大面积烧伤后对全身的作用包括以下4种，但除外 A血液浓缩和血容量减少 B引起应激性十二指肠溃疡 C低蛋白血症 D继发感染，败血症 E高胆红素血症
7烧死的生活反应包括以下四种，但除外 A皮肤二度烧伤，伴边缘充血 B睫毛症候
C肺内细支气管碳末吸入沉积 D股壁破裂，内脏脱出 E肺普遍充血，出血，水肿
二 填空题
1 冻死的过程包括：（ ）（ ）（ ）。 2 热射病临床表现三大特征（ ）（ ）（ ）。
3烧死的法医学鉴定中应该解决以下几个问题（ ）（4火场烧死者的死因包括（ ）（ ）（ ）。
三 简答题
1简述烧死尸体检查的内部征象 2热作用呼吸道综合症 3维斯涅夫斯基斑
4生前烧伤与死后烧伤的区别。
）（ ）（ ）（ ）。 5硬脑膜外热血肿 6热作用呼吸道综合征
一 选择题参考答案 1-5 EBDEC 6-7 ED
二 填空题参考答案
1（兴奋增强期），(兴奋减弱期)，(完全麻痹期)。 2 (过高热)，(皮肤干热)，(中枢神经症状)
3(现场勘查)，(是生前烧死还是死后焚尸)，(死亡原因)，(死亡方式)，(个人识别)。 4(火场窒息)，(烧死)，(损伤死)。
三 简答题参考答案
1.呼吸系统 在火场高温环境中，灼热的火焰、空气、蒸汽、烟雾或其他有害气体在吸气时进入呼吸道、肺，引起呼吸道和肺的损伤。
呼吸道粘膜表面可见烟灰、炭末沉积（彩图38），有时与粘液混合形成黑色线条状粘痰；会厌、喉头、气管、支气管等粘膜充血水肿、出血、坏死，有时可形成水疱，严重者上述部位形成白喉样假膜，容易剥离。假膜主要由纤维蛋白、坏死的粘膜、粘液及以中性粒细胞为主的炎症细胞等组成。上述改变称为热作用呼吸道综合征。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核变细长，呈栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状。电镜下可见呼吸道粘膜上皮纤毛呈泡样结构，表面不平，纤毛顶端呈镰刀状弯曲，杯状细胞膨胀破坏。热作用呼吸道综合征说明火烧时受害人尚有生活能力，是生前烧死最确切的证据，但有些急速死亡者也可不出现此综合征。 肺广泛性充血、出血、水肿、气肿或塌陷，质地变实，切面呈鲜红色。若死者胸壁炭化，则可见肺组织发生凝固性坏死。光镜下细支气管粘膜上皮细胞核浓缩、变细长，管壁贴附一层蛋白性深红色的液状物（图16－1）。肺泡壁毛细血管扩张，肺泡间隔水肿，肺泡腔内充满浓染凝固状含蛋白的液体，并有脱落的肺泡上皮，偶见大量的巨噬细胞积聚。肺组织表现为出血性肺水肿与肺不张。肺小血管及毛细血管内可形成纤维蛋白性血栓（主要由纤维蛋白和血小板构成）。有时小动脉中可见脂肪栓塞，这是由于皮下脂肪受热被破坏，进入血液，或因骨质被烧断裂，骨髓脂肪进入血液之故。存活一段时间者，肺的毛细血管内巨噬细胞增多。
2.心脏及血液心血多呈鲜红色流动状，心外膜下可见点状出血，左心室内膜下可有出血点，心肌光泽减退，呈灰红色或土黄色。火灾现场可产生大量的一氧化碳，吸入人体后，与血液中的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，并随血液循环分布至全身各器官，因此生前烧死者内脏多呈鲜红色
或樱红色。光镜下见心肌纤维肿胀，均质化，心肌横纹模糊不清，心肌间质充血、出血，毛细血管内皮细胞肿胀，透明血栓形成。延迟性死亡者心肌间质可有炎症细胞浸润。
3.消化道 食道、胃内有时可见炭末,说明死者在火场中有过吞咽行为，比呼吸道的炭末沉积 具有价值。
多数烧死者均有不同程度的消化管病变，如充血、出血、水肿、粘膜糜烂或溃疡。其中迟发性死亡者较多见的改变是胃、十二指肠溃疡（Curling溃疡）的形成。Curling溃疡一般较浅，偶尔可深达肌层或穿孔，直径多小于0.5cm；常为多发性，一般呈圆形或卵圆形，亦有些为不规则形、星形或蜿蜒状；多见于胃窦、胃小弯、胃底或十二指肠后壁；溃疡底部及边缘缺乏或仅有轻微炎症反应。其形成是由于机体处于应激状态时，体内肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增多，胃酸分泌亢进，从而形成胃、十二指肠粘膜的糜烂或溃疡。
4．颅脑烧伤患者常有脑水肿，小脑扁桃体疝形成，有时可发生海马钩回疝，蛛网膜、脑实质充血、水肿，血管壁血浆浸润，有时发生纤维素样坏死。显微镜下见神经细胞肿胀、均质化或空泡变性，以小脑浦肯野氏细胞、桥脑及大部分大脑皮质神经元表现较为明显，胶质细胞增生，可见卫星现象。烧死尸体可发生颅骨骨折，骨折一般为星芒状或裂隙状，骨折片向外翻，应注意与外伤性颅骨骨折鉴别。
头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，流出的血液聚集于该间隙中形成血肿，即硬脑膜外热血肿（extradural heat hematoma）。硬脑膜外热血肿多呈砖红色或巧克力色；血肿外面部分血液发生凝固，可附着在颅骨内板上，血肿中心部分的血液可呈液态或半流体状，形似粘土；有时血液被高温煮沸产生气泡，致使血肿内形成许多大小不一的空泡，形似蜂窝状；有时颅骨被烧裂，板障骨髓内的脂肪渗出，则血肿内混有脂肪成分。血肿形成处的颅骨多被烧成焦炭状，软组织缺失。该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆，二者鉴别见表16-3。但应注意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，鉴别时难度较大。?
表16-3 硬脑膜外热血肿与外伤性硬脑膜外血肿的鉴别要点 硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿
形成原因 高温作用，为死后形成 外力作用，均为生前形成 血肿部位 多在颅顶部 不一定，双颞部多见 范围 较大，重可达100克以上 血肿常局限 质地 脆 软，有弹性
形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色
血肿结构 松软，内含脂肪及气泡，蜂窝状 血肿致密而坚硬
与颅骨关系 与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨，并与硬脑膜紧密粘连 血肿HbCO含量 升高 无
伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化，颅骨骨折为外凸或星芒状 头部相应部位有外伤痕迹，常伴有颅骨骨折
5．其他器官的改变急速烧死者，肝、脾、肾等器官的改变往往是休克的后果。随着烧伤后存活时间的延长，可出现一系列的变化。常见毛细血管管壁通透性增高，蛋白性水肿，浆液性炎的改变。
大面积烧伤后，肝细胞混浊肿胀、空泡变性、脂肪变性或坏死；亦可见肝细胞再生，kupper’s细胞增生、肿胀、吞噬增强。肝窦周围间隙增宽、浆液浸润及灶性出血。汇管区淋巴细胞浸润，偶见浆细胞浸润。
烧伤后数小时，淋巴组织普遍变性、坏死，包括淋巴结、脾小结、扁桃体及肠管集合淋巴小结等。淋巴结肿大、充血，细胞坏死，组织细胞增殖、吞噬活跃，浆细胞增多，中性粒细胞浸润。 肾体积肿大，重量增加。肾小球毛细血管襻皱缩，呈分叶状，系膜区增宽；球囊腔内见渗出液。肾小管上皮细胞浊肿、空泡变性、坏死。肾小管管腔扩张，可见血红蛋白管型。间质充血、水肿，局灶性淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。
肾上腺淤血、肿胀，重量增加。切面皮质增厚，皮质、髓质充血或伴有出血。光镜下见肾上腺皮质束状带类脂质明显减少或消失，皮质细胞变性、坏死，轻度灶性出血，少数广泛出血。烧伤后存活一段时间者，肾上腺皮质可有增生性改变。
2呼吸道烧伤所引起的急性喉头水肿，急性坏死性咽炎，急性喉炎-气管-支气管炎，支气管周围炎等病变，称为热作用呼吸道综合症说明受害者自火烧时仍有呼吸。
3是冻死尸检中具有特征性的改变，即在心及肺血液呈鲜红色，胃粘膜的出血斑，叫维斯涅夫斯基斑，如冻死过程较长，则胃粘膜发生腐蚀，形成溃疡，称为维斯涅夫斯基溃疡。 4生前烧伤的尸体检查征象有： （1）充血，出血，水肿等生活反应 （2）热作用呼吸道综合症
（3）心脏及大血管中可检出较高量的碳氧血红蛋白
（4）全身脏器充血，点灶状出血和实质性脏器退行性改变。
5头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于硬脑膜外腔隙中，形成血肿，称为硬脑膜外热血肿 6当火烧时，吸入热的气体、火焰、刺激性气体及烟雾，常常引起呼吸道烧伤及肺的病变，成为热作用呼吸道综合征。此综合征是生前烧死的确认。
第十七章 电流损伤习题
一、选择题