十三 医疗质量与安全管理和病案管理
1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工
作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
3、出科病历质控目标和持续改进措施 4、出科病历质控记录本
5、运行病历质控目标和持续改进措施、 6、运行病历质控记录本
7、中医病历书写基本规范（存档） 8、中医电子病历基本规范（存档） 9、本科优秀中医病历展示 10、病案三日归档制度（存档）
十四 核心制度和患者安全相关记录本
1 疑难、危重病例讨论本 2 会诊记录本 3 危重病人抢救记录本 4 术前讨论本 5 死亡病例讨论本 6 医师交接班本
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7 医院医疗技术准入本 8 临床“危急值”报告本 9 主动报告医疗安全事件本
十五 医学伦理
1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
十六 药事管理
1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组
（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录） 2、中药处方格式及书写规范（存档） 3、中成药辨证应用指导原则（存档）
4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）
5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）
6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档） 7、科室退换药规定（存档）
8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、
急救备用药品等）
9、急救药品管理和使用规定(存档)
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10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档） 11、抗菌药物分级管理制度（存档） 12、处方点评表（存档） 13、药讯（存档）
14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。
十七 医院感染
1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。
十八 输血管理
1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录） （成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、输血管理制度（存档） 3、输血适应症管理规定（存档）
4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排
培训并有记录）
5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、 有无反应、操作者、结束时间、记录者） 6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。
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十九 感染性疾病
1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档） 2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档） 3、住院病人传染病登记本 4、肺结核转诊登记本
5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发
通知执行。
二十 文化建设
1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料） 2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要
知道这个规定）
3、员工手册学习和培训记录（图片资料） 4、员工礼仪培训记录（图片资料）
二十一 医院服务
1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保
护患者病情、保护患者在架病历等） 2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档） 3、特殊病人饮食指导
二十二 排班和考勤
1 考勤登记本 2 排班表
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二十三 进修生和实习生管理
1、进修生、实习生管理办法（存档） 2、进修生、实习生登记本 3、实习和进修带教本
二十四 政治学习
1、政治学习记录本
二十五 医院文件（存档）
1、医院红头文件 2、医院院务信息 3、医院医务科通知 4、医院其他文件
二十六 科室奖惩
1、科室奖惩规定 2、科室奖惩登记本
二十七 相关法律法规制度
1、《执业医师法》（存档） 2、《医疗事故处理条例》（存档）
3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档） 4、其他相关法律法规
二十八 科室各项统计指标
具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室 各自情况统计。
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